Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Анализ результатов лечения рака предстательной железы в Самарской области.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тезисы доклада главного уролога Самарской области, зав. кафедрой урологии СамГМУ, профессора Пряничниковой М.Б. на заседании СОНОУ 28.04.2010

Известно, что выбор метода лечения РПЖ определяется стадией заболевания, и, как результат обобщения большого международного опыта, появились рекомендации EAU по выбору метода лечения этой формы рака.

Т1а-в-с - 1. Динамическое наблюдение для пациентов с умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизни менее 10 лет, а также отказывающихся от лечения из-за боязни осложнений 2. Радикальная простатэктомия - для пациентов с ожидаемым периодом жизни более 10 лет и информированных о возможных осложнениях 3. Лучевая терапия - для пациентов с ожидаемым периодом жизни более 10 лет, а также для имеющих противопоказания к оперативному методу лечения 4. Гормональная и комбинированная терапия не рекомендуются для Т1а, но могут применяться при Т1в и с

Т3-4 1. Динамическое наблюдение - пациентам без симптомов с Т3, умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизни менее 10 лет 2. Радикальная простатэктомия - для специально отобранных пациентов с небольшим объемом опухоли, ПСА менее 20 нг/мл, показателем Глисона менее 8 и ожидаемым периодом жизни более 10 лет 3. Лучевая терапия - для пациентов с Т3N0 и ожидаемым периодом жизни более 5-10 лет 4. Гормональная терапия - для пациентов с Т3-4, имеющих симптомы и опухоль большой распространенности, ПСА более 25 нг/мл 5. Комбинированное лечение - Лучевая и гормональная терапия имеют преимущества по сравнению только с лучевой терапией. Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимуществ не доказано)

N+M0 1.Динамическое наблюдения для пациентов без симптомов. Информированный выбор пациента 2. Радикальная простатэктомия - не является стандартным методом лечения 3. Лучевая терапия - не является стандартным видом лечения 4. Гормональная терапия - стандартный вид лечения 5. Комбинированное лечение - не является стандартным видом лечения. Информированный выбор пациента

М+ 1. Динамическое наблюдение - не является стандартным ( возможно у информированных пациентов без симптомов, в хорошем состоянии, находящихся под медицинским наблюдением) 2. Радикальная простатэктомия не рекомендуется 3. Лучевая терапия - не рекомендуется ( назначается для симптоматического лечения 4. Гормональная терапия - стандартный вид лечения, включая пациентов с симптомами 5. Комбинированное лечение - не рекомендуется.

Следует подчеркнуть, что если в отношении больных с местнораспространенной опухолью или с уже имеющимися метастазами существует более или менее единый подход, то в лечении начальных стадий(Т1-2) РПЖ единой точки зрения нет и больному может быть предложено три варианта лечения: 1. Радикальная простатэктомия 2. Радикальная лучевая терапия 3. Выжидательная тактика К альтернативным методам лечения локализованного РПЖ относят криоаблацию, гипертермию, лазеротерапию и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (Hifu). В нашей области все основные методы (гормональная терапия, лучевая и радикальная простатэктомия ) внедрены в практическую работу давно.Следует отметить, что количество радикальных простатэктомий увеличилось за последние годы (табл.1)

Таблица 1

Доля радикальных простатэктомий в оперативном лечении РПЖ в Самарской области (по отчётам главного специалиста)
год доля РПЭ, %
2004 10,3
2005 26,0
2006 30,8
2007 21,2
2008 33,2
2009 23,7

 

В последние 2 -3 года в Самарском онкоцентре широко применяется ТУР предстательной железы в сочетании с Hifu. Поскольку при возрастающей в последнее десятилетие заболеваемости РПЖ и увеличением диагностируемых локализованных форм рака стала достаточно широко применяться радикальная простатэктомия, являющаяся довольно травматичным и тяжелым вмешательством и для больного , и для хирурга, то понятен интерес к альтернативным малоинвазивным методам лечения, каковым является ВИФУ, в основе которого лежит термическое разрушение ткани, вызванное воздействием ультразвуковых волн. При этом воздействие обладает высокой точностью и минимально повреждает рядом расположенные ткани. Подробный анализ выживаемости больных с РПЖ после ВИФУ проведен в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова (Вестник Российского общества урологов № 1, 2010), где с 2003 по 2008 гг пролечено 211 пациентов с морфологически доказанным РПЖ. При этом показаниями к методу являлись: РПЖ локализованных стадий у пациентов с невозможностью (по медицинским показаниям) или нежеланием самого больного выполнения радикальной простатэктомии, далее шли местнораспространенный и распространенный процессы в сочетании с гормональной терапией, местные рецидивы рпж после сеанса ВИФУ, радикальной простатэктомии, лучевой и брахитерапии). Летальный исход за 5-летний период наблюдения составил 10,3%. При этом причиной смерти в 33,3% случаев послужила прогрессия рака, в 53,3% - сердечно-сосудистые заболевания, в 13,2% - другие причины. Авторы не приводят осложнений акта мочеиспускания после этого метода лечения. Этот метод был внедрен в работу нашего онкоцентра в 2007 году достаточно ши- роко и значительное количество больных, поступающих в урологические отделения области в основном с задержками мочеиспускания и недержанием мочи, заставляют нас подумать об анализе полученных результатов. Так, в 2008 году этим методом было пролечено 185 пациентов, в 2009 - 234 . При этом на долю локализованного рака простаты, т.е. Т1-Т2, пришлось 52,4% в 2008 г и 72,8% в 2009, остальные пациенты имели местнораспространенный и диссеминированный РПЖ. Было проанализировано 85 историй болезни пациентов, наблюдавшихся в онкоцентре после ТУР в сочетании с ВИФУ, при этом выявлено 16 (18,8%) больных со стриктурами уретры( из них у 2-х пациентов ТУР производилась 2-3 раза), 10(12,0%) пациентов отмечали недержание мочи. У значительной части пациентов после ТУР стриктуры развивается недержание мочи. У одного пациента с местнораспространенным раком метод применен на фоне двустороннего гидронефроза. Создается впечатление , что к этому методу в локализованных стадиях РПЖ показания явно расширены и следует ожидать в ближайшие годы рост больных со стриктурами уретры, которые не могут быть ликвидированы ТУР, поскольку каждый такой сеанс, если он радикально не устраняет стриктуру приводит в более протяженному рецидиву или облитерации уретры. В клинике за последний год нами выполнено 4 открытых пластических операций на уретре по методу Соловова, три из них после РПЭ, одна - после метода ВИФУ. Все вышесказанное свидетельствует о том, что выбор метода лечения РПЖ в 1 и 2 стадиях заболевания должен быть серьезно обоснован, исходя из того , что альтернативные методы лечения РПЖ, а ВИФУ относится именно к ним, показаны только в случае наличия медицинских противопоказаний к РПЭ или официального отказа больного от предлагаемой операции. Естественно, что по мере освоения и совершенствования любого метода лечения отдаленные результаты его будут улучшаться, но в основе качественного лечения РПЖ, прежде всего, лежит правильный выбор метода.