Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

HIFU-терапия в лечении рака простаты.

HIFU-терапия в лечении рака простаты.
Обзор литературы.
Автор: Бильданов Ш.Ю.

Введение.
Ультразвуковая аблация предстательной железы – относительно новый метод лечения больных раком простаты, существующий около 15 лет. Изначально он использовался в нескольких клиниках Германии и Франции. В России в клинической практике метод применяется с 2003 г.

Описание метода.
Сущность метода заключается в воздействии на ткань предстательной железы сфокусированными ультразвуковыми волнами частотой 3 мГц. При этом на ткань оказывается повреждающее действие.
Три механизма воздействия:
1. Первый и основной – это механизм термической аблации. Ультразвук высокой
энергии обладает уникальным свойством проникать через здоровые ткани, не повреждая
их, однако при фокусировке за счет линзы излучателя в небольшой зоне вызывает
моментальное, в течение одной секунды, повышение температуры до 90oС, достаточное
для развития коагуляционного некроза. Так возникает очаг повреждения и некроза.
Поверхностные и окружающие очаг ткани, при этом, остаются интактными
2. Вторым механизмом, к сожалению, менее предсказуемым и управляемым, является
механизм акустической кавитации, приводящим к тканевому некрозу в результате
действия механического и термического стресса. Ультразвук вызывает вибрацию в
тканях, при этом молекулярные структуры подвергаются поочередному сжатию и
разрежению. Во время отрицательной фазы ультразвуковой волны, в фазу разрежения,
раствор переходит в газообразное состояние и превращается в микропузырьки,
которые осциллируют в такт ультразвуковой волны. При достижении размеров волны
резонансной частоты, пузырьки лопаются за счет механических ударов. В процессе
коллапса пузырьков, акустическое давление составляет несколько тысяч Па,
температура же достигает 2000-5000 К, что вызывает гибель ткани. Наличие
кавитации зависит от длины импульса, частоты его и интенсивности. Вероятность
подобного явления не существует при воздействии диагностического ультразвука, но при
воздействии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности этот фактор
должен учитываться.
3. Повреждение сосудов опухоли, имеющее место в процессе ультразвуковой аблации
является третьим механизмом повреждения ткани. HIFU – воздействие вызывает
прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, тем самым, прекращается подача
кислорода, нарушается трофика ткани опухоли.

В настоящий момент в мире существует две системы для подобного воздействия на предстательную железу- «Ablatherm»(Франция) и «Sonablate» (США). Более широкое распространение получила первая система. «Ablatherm» состоит из лечебного модуля, модуля упраления и эндоректального зонда.

Методика лечения.
Под спинномозговой анестезией пациенту в положение лежа на правом боку вводится эндоректальный датчик, совмещающий ультразвуковой сканер и ультразвуковой излучатель. Проводится визуализация предстательной железы и планирование лечения. Путем последовательных выстрелов, позволяющих достичь температуры 85 гр в течении нескольких секунд с зоной повреждения длиной 19-28мм и шириной 1,7мм, послойно обрабатывается вся ткань простаты.
Непосредственно после воздействия агрессивных ультразвуковых лучей развивается отек ткани предстательной железы за счет некроза, что требует постоянного дренирования мочевого пузыря на период в среднем 7 дней. Для этого в мочевой пузырь устанавливается по уретре катетер, или в некоторых случаях ставится цистостома.
Многие авторы работ рекомендуют больным перед сеансом HIFU терапии выполнять трансуретральную резекцию простаты. Эта операция выполняется в один день непосредственно перед сеансом HIFU. Трансуретральная резекция (ТУР) простаты перед сеансом HIFU уменьшает объем предстательной железы, что делает последующую HIFU терапию более радикальной. С предварительной ТУР предстательной железы процент осложнений после лечения, связанных с расстройствами мочеиспускания значительно снижается.

Показания.
1. Локализованный рак простаты (Т1-Т2), при наличии противопоказаний к радикальной простатэктомии и лучевой терапии
2. Рецидив после радикальной простатэктомии или лучевой терапии
3. Местно-распространненый и генерализованный рак простаты в сочетании с гормональной терапией

Противопоказания.
1. Выраженный проктит после лучевой терапии
2. Утолщенная стенка прямой кишки (более 4 мм)
3. Пациенты после брахитерапии
4. Свищи в прямой кишке
5. Инвазия опухоли в прямую кишку
6. Ампула прямой кишки менее 50 см3(стеноз)
7. Отсутствие прямой кишки
8. Пациенты после лучевой терапии со склеротическими изменениями в органах малого таза.
9. Металлические клипсы между простатой и прямой кишкой

Относительные
10. Объем простаты более 40 см3
11. Кальцинаты простаты
12. Выраженная инфравезикальная обструкция

Осложнения.
1. Инфравезикальная обструкция, возможно с развитием острой задержки мочеиспускания
2. Стрессовое недержание мочи
3.Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей
4.Хроническая тазовая боль
5. Ректоуретральный свищ
6. Склероз шейки мочевого пузыря(рубцовая деформация)
7. Нежелательные эффекты (временная задержка мочеиспускания, незначительная боль в промежности, отхождение некротически измененных фрагментов, отсутствие эякуляции, полная эректильная дисфункция)