Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОГО УХОДА ЗА УРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОГО УХОДА ЗА УРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ И ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Необходимость в выполнении катетеризации мочевого пузыря наступает, как правило, при острой задержке мочеиспускания. Основная цель первой помощи при острой задержке мочи заключается в опорожнении мочевого пузыря, наиболее результативным способом которого является катетеризация. Если данные анамнеза, возраст больного заставляют предполагать в качестве причины задержки мочеиспускания аденому предстательной железы, или согласно новой терминологии доброкачественную ее гиперплазию (ДГПЖ), то неотложная помощь должна быть начата с проведения в мочевой пузырь резинового катетера, лучше всего с суженым клювовидным концом (катетер Тимана).
Следует отметить, что при резком переполнении мочевого пузыря, скоплении в нем 1л мочи и более, опорожнение его нужно производить медленно и постепенно, во избежание быстрого понижения давления в его полости, которое может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен пузыря, их разрыву и кровотечению. В клинической практике это осложнение наблюдается очень редко, но надо постоянно помнить о его возможности и опорожнять мочевой пузырь отдельными порциями по 300-400 мл, пережимая катетер на 2-3 минуты.
Если же провести резиновый катетер не удается, то положено пользоваться проведение металлического катетера, но последнюю манипуляцию должен выполнять врач уролог, поэтому в тех случаях, когда проведение катетера по уретре не удалось и невозможно экстренно доставить больного к урологу, следует прибегнуть к надлобковой пункции.
Техника надлобковой пункции. Надлобковую пункцию проводят в положении больного на спине. Предварительно бреют кожу надлобковой области и лобка и обрабатывают ее спиртосодержащим раствором йода. Руки обрабатывают как перед операцией. При переполненном мочевом пузыре складка передней париетальной брюшины смещается кверху и пузырь непосредственно прилежит к передней брюшной стенке. Поэтому надлобковая пункция мочевого пузыря сравнительно безопасна при строгом соблюдении следующих правил ее проведения: перед пункцией необходимо путем перкуссии убедится в том, что мочевой пузырь выступает над лобком. Левой рукой слегка оттягиваю кожу надлобковой области по направлению к пупку, чтобы расправить ее складки. В правую руку берут стерильную металлическую иглу длинной 15-20 см и внутренним диаметром около 1мм и в строго перпендикулярном направлении иглой прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2 см выше линии лобка. Более низкое проведение иглы опасно из-за возможности ранения предстательной железы, если она значительно увеличена. При проведении иглы ощущаются два плотных слоя(кожи и апоневроз прямых мышц живота). Иглу проводят с подсоединенным к ней шприцом при постоянном оттягивании поршня. О попадании иглы в мочевой пузырь судят по появлению в шприце мочи. После этого для удобства собирания выделяющейся по игле мочи на павильон ее одевают резиновую трубку.
Если после успешно выполненной пункции мочевого пузыря самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, то больного следует направить в урологический стационар. В случае если резиновый катетер с трудом удалось провести в мочевой пузырь, то после его опорожнения катетер лучше не удалять, а оставить в качестве постоянного, так как следующая катетеризация может не увенчаться успехом.
При установке постоянного катетера (катетер Foley) важно, что бы он находился на должной глубине. Правильная установка постоянного катетера производится с помощью следующего приема. Катетер вставляют заведомо глубоко, затем постепенно извлекают обратно до прекращения струи мочи или промывной жидкости, выделяющейся по катетеру, после чего вводят его на 1,5-2 см глубже и в этом положении фиксируют. Крепление постоянного катетера к половому члену осуществляет марлевыми тесемками. Их завязывают на катетере у наружного отверстия уретры, а свободные концы на половом члене, предварительно обернутом марлевой салфеткой, тотчас за головкой. После укрепления катетера рекомендуется еще раз убедиться в правильном его положении, что подтверждается свободным вытекание промывной жидкости непрерывной струей. Больного с постоянным катетером следует как можно быстрее транспортировать в урологический стационар.

Уход за больными с эпицистостомой.
Значительную группу больных в урологии составляют пациенты с мочепузырным дренажом (надлобковой трубкой, эпицистостомой, цистостомой), оставляемым на длительное время , а в ряде случаев – пожизненно. В первую очередь, это больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II и III стадии, которым цистостома проводилась как первый этап аденомэктомии при II стадии и пожизненно при III стадии заболевания. Цистостомию приходится выполнять как паллиативную операцию при злокачественных процессах предстательной железы, мочевого пузыря, а также при атонии мочевого пузыря, стриктурах и облитерациях мочеиспускательного канала.
После высокого сечения мочевого пузыря с оставлением постоянного (или на длительное время) надлобкового мочепузырного дренажа пользуются головчатыми резиновыми катетерами – Пеццера, Малеко, Фоли, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Смену их проводят не реже 1 раза в месяц во избежание закупорки мочевыми солями, порчи резины, и возможного отрыва головки при удалении катетера. Смена его требует определенного навыка, ее производит врач-уролог.
Следует заметить, что из перечисленных катетеров предпочтение нужно отдать катетеру Фоли, так как и удаление его из мочевого пузыря и введение через мочепузырный свищ производится в спавшемся состоянии катетера, что значительно облегчает манипуляцию. После эпицистостомии при гнойной или кровянистой моче пузырь ежедневно промывают через надлобковый дренаж дезинфицирующими растворами.
Больные с эпицистостомами могут длительно находится под амбулаторным наблюдением врача или медицинской сестры, которая осуществляет перевязки и регулярные (не реже двух раз в неделю) промывания мочевого пузыря. При промывании необходимо наполнять мочевой пузырь достаточно большим количеством подогретой до температуры тела дезинфицирующей жидкости(100-200 мл), чтобы избежать стойкого сокращения (контрактуры) пузырной стенки с последующими его рубцовым сморщиванием. Наружный конец дренажной трубки при движении больного опускают в мочеприемный сосуд, который подвешивают под одежной у живота или бедра, а на ночь – в сосуд, стоящий около кровати.
При достаточной емкости мочевого пузыря больной может в дневное время обходится без мочеприемнка, закрывая наружный конец дренажной трубки и опорожняя мочевой пузырь переодически, при появлении позыва на мочеиспускание.
Уход за больными с нефро- и уретеростомой
Ряд оперативных пособий на почке иногда завершается наложением нефростомы и ли нефропиелостомы. Это означает необходимость постоянного дренирования полостной системы почки дренажной трубкой, которая вводится в почечную лоханку через паренхиму органа и фиксируется к почечной капсуле, а затем и к коже при зашивании операционной раны. Чаще всего наложение нефростомы представляет собой один из этапов лечения острого гнойного пиелонефрита, коралловидного нефролитиаза, реконструктивно-восстановительных операций на нижних мочевых путях и является временным мероприятием, заканчивающимся удалением почечного дренажа и восстановлением нормальной уродинамики. В ряде случаев нефростома устанавливается пожизненно, когда невозможно другим путем дренировать почку и устранить препятствие, нарушающее отток мочи из нее. В данном случае речь идет о паллитивных оперативных пособиях у онкологических больных.
Следует обратить внимание на необходимость бережного отношения к нефростомической трубке. Дело в том, что выпадение функциональной дренажной трубки в первые послеоперационные дни, до сформирования свищевого канала представляет собой грозное осложнение, так как в этот период дренажную трубку очень трудно или просто невозможно поставить на место, т.е. ввестив полостную систему почки. Поэтому требуется максимальная осторожность в обращении с дренажной трубкой при поворачивании, перекладывании такого больного и перевязках. Трубка должна быть тщательно укреплена, что обычно осуществляется с помощью марлевой тесьмы, обвязываемой вокруг туловища. Наружный конец дренажной трубки опускается в мочеприемный сосуд или пакет.
Все эти требования необходимо соблюдать и тем больным, которые выписываются из стационара с постоянной нефростомой.
Длительное время, прошедшее с момента операции, способствует формированию свищевого хода по месту стояния нефростомической трубки, что впоследствии делает возможным смену нефростомического дренажа.
При плохом функционировании нефростомы (чаще всего она забивается солями, сгустками слизи и гноя или кровяными сгустками) необходимо немедленное вмешательство врача. Попытка отмывания дренажной трубки может быть предпринята с помощью шприца объемом 10-20 см3.
Что касается ухода за больными с уретеростомами, то следует отметить, что выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки, как правило, предпринимается онкологическим больным, когда вследствие злокачественного процесса в органах малого таза происходит сдавление мочеточников растущей опухолевой тканью, возникает двухсторонняя блокада почек,далее развивается гидронефротическая трансформация почек с атаками пиелонефрит и нарастающей почечной недостаточности. Поэтому, естественно, что единственным оперативным пособием паллиативного характера для таких больных, продлевающим жизнь, является выведение обоих мочеточников интубируются полихлорвиниловыми дренажными трубками, диаметр которых соответствует размерам выходного отверстия мочеточника. Иногда, случае не расширенных в диаметре мочеточников приходится в качестве дренажных трубок использовать мочеточниковые катетеры № 8-10. С помощью липкого пластыря дренажные трубки фиксируются к коже передней брюшной полости и опускают в мочеприемник. Для того что бы дренажные трубки как можно меньше засорять солями и слизью больному следует рекомендовать обильное питье, не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, растительные мочегонные, а так же диету, исключающую обилие пуриновых оснований (наваристые бульоны, жирное жареное мясо и др.). В случае, если уретеростома перестала функционировать, а по ней постоянно каплями должна оттекать моча, необходима ее замена, которую может осуществить врач уролог.