Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ УРОЛОГИИ.
Несмотря на широкую специализацию, экстренную урологическую помощь часто оказывают врачи различных специальностей – хирурги, интернисты, акушеры-гинекологи, педиатры, семейные врачи, которым приходится проводить дифференциальную диагностику урологических, хирургических, инфекционных и других заболеваний. Недостаточное знание острых урологических болезней нередко приводит к диагностическим и лечебным ошибкам, в результате которых больные не получаю своевременную необходимую специализированную помощь.
Наблюдения показывают, что наиболее часто неотложная помощь требуется больным с почечной коликой, острой задержкой мочи, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, особенно острым гнойным пиелонефритом, гематурией, травмой почки, мочевого пузыря, уретры. Именно на эту категорию больных приходится наибольший процент диагностических и тактических ошибок, приводящих к тяжелым осложнениям

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Одним из частых проявлений многих заболеваний почек и верхних мочевых путей является симптомокомплекс, носящий название почечной колики. При интерпретации причины почечной колики процент ошибок до настоящего времени составляет 20 и более.
Причины, вызывающие почечную колику, разнообразны. Наиболее часто к ней приводит острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом. Почечная колика является характерным признаком уролитиаза. Опухоль почки, почечной лоханки, мочеточника, туберкулезные поражения верхних мочевых путей могут проявляться тоже приступами почечной колики. Колика в этих случаях может быть вызвана окклюзией мочеточника или лоханки почки сгустками крови, гноя, казеозными массами и т.д.
Почечная колика может быть следствием функциональных расстройств чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника без каких-либо органических изменений, то есть может быть обусловлена дискинезией верхних мочевых путей. Она может быть следствием аллергических заболеваний, протекающих в виде Herpes progenitailis в уретре, мочевом пузыре, верхних мочевых путях. Возникающий на уротелии мочеточника герпес приводит к острой окклюзии его и тем самым к почечной колике.
Таким образом, почечная колика (ПК) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей при наличии фактора, вызывающего острое прекращение оттока мочи по верхним мочевых путям, то есть их окклюзию.
Патогенез ПК довольно сложен. Первоначальным моментом в развитии острой окклюзии верхних мочевых путей является локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр. Вслед за спазмом возникает внутрилоханочная гипертензия в результате продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) и мочеточник над имеющимся препятствием. Затем происходит расстройство гемодинамики почки и уродинамики верхних мочевых путей.
Расстройство гемодинамики почки проявляется резким снижением тонуса почечных вен и спазмом интраорганных артерий, что создает условия для гипоксии почки. Поскольку питание ЧЛС и верхней части мочеточника осуществляется из системы почечных артерий, возникшая почечная гипоксия приводит к гипоксии верхних мочевых путей (ВМП), которая проявляется резким расстройством уродинамки. Возникают гипокинезия и гипотония. Таким образом, уже вначале острой окклюзии верхних мочевых путей появляется нарушение гемодинамики почки в виде ее гипоксии. Возможно, именно поэтому повышается артериальное давление на высоте почечной колики.
Резко выраженные интерстициальный отек, сдавление почки фиброзной капсулой, перенаполнение почки отечной жидкостью вызывает сильный отек клетчатки почечного синуса и паранефральной клетчатки. По сути, клетчатка почечного синуса являет собой дополнительный дренаж, по которому осуществляется отток из переполненных отечной жидкостью интерстициальных пространств почки. С другой стороны отек паранефрия и особенно клетчатки почечного синусв еще более усиливает почечную гипоксию.
Однако при продолжающейся острой окклюзии верхних мочевых путей и поступающей мочи в чашечно-лоханочную систему не происходит безграничного повышения как внутрилоханочного, так и интраренального давления. Одна из причин – транспорт интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синус в паранефральную и забрюшинную клетчатку. Другие причины – участие форникального аппарата почки в реабсорбции мочи и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов. Форникальный аппарат почки способен лишь на короткое время снизить высокое внутрилоханочное давление за счет резко усилившейся реабсорбции мочи из ЧЛС. Далее развивается патологический процесс, заключающийся в возникновении разнообразных лоханочно-почечных рефлюксов, которые на первых стадиях являются форникальными за счет разрыва свода чашечки. Затем помимо пиеловенозных рефлюксов возникают пиелолимфатические, пиелосинусные и др. В результате жидкость, следуя осмотическому градиенту, устремляется в медуллярное вещество почки, а за счет высокого гидравлического давления – в клетчатку почечного синуса. Следствием мочевой инфильтрации могут быть околопочечной абсцесс и гибель почки. Клетчатка почечного синуса после мочевой инфильтрации подвергается склеротическим изменениям, которые потом будут нарушать нормальную сократительную способность ЧЛС. Кроме склероза почечного синуса следует отметить ряд тяжелых осложнений, которыми сопровождается почечная колика, если она вовремя не купирована – это острый гнойный пиелоефрит, бактериемический шок, а так же острая почечная недостаточность. Поэтому мы вправе говорить, что почечная колика – серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе опасность ряда серьезных осложнений, представляющих угрозу не только для почки, но и для жизни больного. И в этой связи основной задачей врача является не просто устранение болевого приступа, а восстановление оттока мочи из почки, выполняемое незамедлительно.
Клиническая картина.
Характерны нестерпимые, мучительные боли в соответствующей половине поясничной области, иррадиирующие вниз по ходу мочеточника в область наружных половых органов и внутреннюю поверхность бедра. Часто боли сопровождаются дизурическими расстройствами. По мере нарастания болей почечная колика часто сопровождается рвотой, парезом кишечника. При этом следует отметить, что при почечной колике боль и рвота возникают почти одновременно, тогда как при остром аппендиците, например, рвота появляется спустя длительное время после появления болей. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, тогда как при других заболевания, дающих картину острого живота, имеет место тахикардия. Язык при почечной колике обложен белым налетом, живот даже при парезе кишечника участвует в дыхании. Могут появляться симптомы раздражения брюшины, поскольку мочеточник интимно прилегает к брюшине, и любой острый процесс в нем может симулировать заболевание органов брюшной полости.
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что более чем у половины больных с почечной коликой имеет место умеренный лейкоцитоз крови, как и при острых процессах в брюшной полости. К сожалению, в большинстве руководств, посвященных дифференциальной диагностике почечной колики с заболеваниями брюшной полости, указывается на то, что при почечной колике в моче обнаруживается повышенное количество свежих невыщелоченных эритроцитов. Тщательные клинические наблюдения опровергают это мнение, поскольку при почечной колике, когда имеется окклюзния верхних мочевых путей, состав мочи на высоте колики бывает нормальным, так как исследуется моча здоровой контрлатеральной почки, поступающая в мочевой пузырь. А вот после купирования приступа колики в моче появляются свежие эритроциты как результат разрыва форникальных зон почечных чашечек.
Говоря о клинической симптоматике ПК, необходимо остановиться еще на одном лабораторном признаке, заслуживающем внимания. Речь идет о повышенном содержании мочевины в сыворотке крови у больных с рассматриваемым симптомокомплексом. Дело в том, что при наличии двух почек, даже при хронической окклюзии верхних мочевых путей с одной стороны, никогда не возникает азотемия, так как одна функционирующая почка справляется в достаточной степени с выведением азотистых шлаков из организма. Но мы уже говорили о том, что при почечной колике возникают лоханочно-почечные рефлюксы, чаще всего пиеловенозные. Именно благодаря последним происходит проникновение в ток крови больного большого количества мочи, содержащей много мочевины. И если на высоте колики исследовать кровь, то окажется. Что количество мочевины в сыворотке превышает нормальные показатели. На это обстоятельство нужно обратить особое внимание и потому, что при длительно существующей острой окклюзии верхних мочевых путей данный признак – азотемия служит показанием к проведению срочных лечебных мероприятий, направленных на восстановление оттока мочи из почки.
Говоря о гематурии, как о симптоме. Характерном для ПК, остановимся на дифференциально диагностическом значении его. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня в мочеточнике или лоханке. Если же ее возникновение предшествует приступу ПК или возникает в самом начале приступа, то это свидетельствует об опухолевом процессе в почке, лоханке или мочеточнике, когда при распаде опухоли возникает гематурия, а ПК будет следствие закупорки мочеточника сгустками крови.
Примерно у 25% больных ПК сопровождается повышением температуры тела. Довольно часто ПК осложняется острым приступом пиелонефритом, однако нельзя каждое повышение температуры тела при ПК, даже сопровождающееся потрясающим ознобом, рассматривать как пиелонефрит, поскольку сам пиеловенозный рефлюкс в результате проникновения мочи в ток крови может этим сопровождаться. Но это тоже признак, требующий от врача незамедлительных мероприятий, направленных на восстановление пассажа мочи из почки.
Диагностика ПК иногда представляет значительные трудности, несмотря на то, что клинически проявления данного состояния, казалось бы, весьма характерны. Это заставляет применять большой комплекс диагностических методов, включающих лабораторное, эндоскопическое, рентгенологическое и УЗ-исследования.
Клинические признаки ПК включают в себя наряду с анамнестическими данными ряд объективных симптомов. Это прежде всего, симптом Пастернацкого. Однако не всегда наличие этого симптома связано с заболеванием почек. Он может меть место при острых хирургических заболеваниях брюшной полости: ретроцекальном расположении червеобразного отростка, непроходимости кишечника, перфоративных язвах желудка, тромбозе брыжжечных сосудов. Это возникает благодаря наличию большого количества анастомозов между мезентериальными и почечными нервными сплетениями. В таких случаях рассчитывать на помощь лабораторных тестов не приходится, поскольку при почечной колике нередко бывает лейкоцитоз, а в случае окклюзии верхних мочевых путей в моче могут отсутствовать форменные элементы. В таких случаях на помощь приходят эндоскопические методы, в частности, хромоцистоскопия. Наличие своевременной хромофункции позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Считается, что каждый хирург и гинеколог по ургентной помощи должен уметь выполнить это исследование. Но практически только уролог ургентного урологического стационара прибегает к его выполнению. Поэтому следует применять такие методы обследования, которые доступны врачу любой специальности для подтверждения или исключения почечной колики. Мы имеем в виду рентгенологическое обследование, начинающееся с обзорного снимка мочевых путей. В случае. Если почечная колика обусловлена рентгенпозитивным конкрементом, его можно увидеть на обзорном снимке. Производимая далее экскреторная урография уточнит характер наличия почечной колики.
Обычно при почечной колике на экскреторных урограммах отсутствует тень контрастного вещества со стороны колики. Признак, указывающий на нарушение функции заинтересованной почки. При этом хорошо выражена нефрограмма в результате имбибиции почечной паренхимы контрастом. Этот симптом носит название «большой белой почки». Он объясняется тем, что в тех чашечках, в которых возникает форникальный рефлюкс, в момент колики происходит усиленная реабсорбция содержимого полостной системы почки форникальным аппаратом, включая и контрастное вещество.
Ультразвуковое исследование имеет в данном случае вспомогательное значение, оно помогает визуализировать конкременты в полости почки и мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы с поражением стороны, но информации о функции почек дать не может.
Тактика врача при почечной колике определяется с позиции описанного выше патогенеза и возможного возникновения таких тяжелых осложнений колики, как гнойный пиелонефрит, который, в свою очередь, может осложниться весьма опасным состояние бактериотоксическим шоком. Даже после успешного купирования ПК необходимо детальное урологическое обследование для выяснения причины почечной колики и устранения ее, ибо среди многочисленных причин часто встречаются тяжелые и опасные для жизни заболевания почки – злокачественная опухоль, туберкулез пр.
Лечить больных страдающих почечной коликой, нужно в условиях стационара, где можно провести расширенное обследование. Поскольку в генезе почечной колики вначале имеет место спазм верхних мочевых путей, то использование различных тепловых процедур может оказать необходимый эффект. Вначале теплая ванна, затем обезболивающие и спазмолитические средства, к которым относится морфин, производные атропина, а так же препараты ношпы, баралгина и др.
Положительный эффект оказывает новокаиновая блокада по Лорину-Эпштейну. Эффект ее зависит от правильного технического выполнения. Обязательным условие является введение раствора новокаина (30-40 мл 0,5% или 60-70 мл 0,25%) в толщу семенного канатика у мужчин, а у женщин – инфильтрация тканей. Располагающихся вблизи надкостницы и толщи большой половой губы, где прикрепляется круглая маточная связка.
Следует отметить, что не стоит применять паранефральную новокаиновую блокаду при почечной колике: во-первых, перанефральная блокада может осложниться повреждением почки, что приведет к обширной паранефральной гематоме, а во-вторых, поскольку при почечной колике имеет место резкий интерстициальный отек и отек паранефральной клетчатки, введение 100-120 мл раствора новокаина усугубит этот отек и еще более затруднит работу почки.
Говоря о лечебных мероприятиях, направленных на купирование приступа почечной колики, следует сказать о горячих сифонных клизмах при левосторонней колике (39-40 С); применение различных терпенов – цистенала, артемизола, уролесана в дозе 15-20 капель на сахар.
Если почечная колика длительно не купируется или если она сопровождается потрясающим ознобом и повышение температуры до 38-39 С. Необходимо применить катетеризацию мочеточника. Именно это мероприятие позволяет устранить окклюзию и является в известной мере профилактикой острого гнойного пиелонефрита. Иногда, несмотря на применение всего перечня лечебных мер, не удается восстановить пассаж мочи и, следовательно, купировать почечную колику. В этих случаях показано оперативное вмешательство, характер которого будет определен после полного урологического обследования в ургентном урологическом стационаре.