Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ГЕМАТУРИЯ

Г Е М А Т У Р И Я

Гематурия – это экстренное состояние, проявляющееся появлением крови в моче, грозный симптом целого ряда урологических заболеваний - мочекаменной болезни, туберкулеза, воспалительных процессов мочевых путей, поликистоза почек и большинства онкоурологических заболеваний, таких , как рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. В случаях, когда гематурия принимает хронический или профузный характер, наступает угрожающее жизни пациента состояние, требующее неотложных урологических мероприятий.
Гематурия часто первый и порой грозный симптом многих заболеваний органов мочеполовой системы и прекращение ее совсем не служит признаком выздоровления или остановки развития болезни. Это обстоятельство всегда должно учитываться врачом общей практики и быть поводом для полного урологического обследования пациента с целью выявления причины гематурии.
Различают микро- и макрогематурию. Макроскопическая гематурия подразделяется на 3 вида:
- инициальная (начальная), при которой только первая порция мочи окрашена кровью;
- терминальная (конечная), при которой в первых порциях мочи крови не определяется и только последние ее порции содержат кровь;
- тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью
Для распознавания источника гематурии и ее характера необходимо выяснить длительность и степень выраженности кровотечения, время его появления - до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие дизурии и болей при мочеиспускании.

Инициальная гематурия свидетельствует о наличии патологического очага в уретре. Ее причинами могут быть инородные тела, новообразования мочеиспускательного канала , повреждения его, а также острые воспалительные процессы. Инициальную гематурию следует дифференцировать с уретроррагией, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания.

Терминальная гематурия свидетельствует о патологическом процессе в простатическом отделе уретры или шейке мочевого пузыря. Это могут быть новообразования и воспаление шейки мочевого пузыря, острый простатит, камни мочевого пузыря.

Тотальная гематурия может быть связана с патологическим процессом в почке, мочеточнике или мочевом пузыре . В данном случае следует думать об опухоли, мочекаменной болезни, травме, поликистозе почек, туберкулезе, нефроптозе, некрозе почечных сосочков. Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей при указанных заболеваниях объясняется нарушением почечной гемо- и уродинамики.

Необходимо обратить внимание на наличие в моче сгустков крови, их форму. У мужчин визуальная оценка характера гематурии является наиболее точной, у женщин, совершающих акт мочеиспускания сидя, как правило, осматривается вся выделенная моча в конце акта мочеиспускания и гематурия чаще всего расценивается как тотальная. В данном случае необходимо исключить кровотечение из половых органов. Поэтому исследуется средняя порция мочи при самостоятельном мочеиспускании или берется моча с помощью катетеризации мочевого пузыря. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.
Лабораторное исследование мочи при любой интенсивности гематурии лишь подтверждает факт кровотечения, однако, формулировка «эритроциты покрывают все поле зрения» не позволяет определить ни степень гематурии, ни ее источник. Лабораторное исследование мочи имеет значение лишь при оценке микроскопической гематурии, исходя из того, что 1-3 эритроцита в поле зрения считается нормой. О микрогематурии можно говорить, когда в каждом поле зрения микроскопа более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.
Если в анамнезе макрогематурия, то инструментальные методы (цистоскопия) позволяют установить топический и клинический диагноз, когда источник гематурии в мочевом пузыре (опухоль), а если источник кровотечения в верхних мочевых путях, то устанавливается сторона поражения.
За исключением гематурии при остром цистите и остром простатите, когда диагноз ясен, во всех остальных случаях необходимо безотлагательное обследование больного в момент макрогематурии. Цистоскопия должна быть выполнена в поликлинике при обращении больного по поводу макрогематурии. К сожалению, на практике нередко происходит обратное. Больные часто обращаются к терапевту и получают гемостатическую терапию вместо полного урологического обследования.
В случае примеси крови моча приобретает красный цвет - от мясных помоев до темно-вишневого. Интенсивно окрашенная моча с наличием кровяных сгустков свидетельствует о значительном кровотечении. Следует обратить внимание на то, что по интенсивности окраски мочи нельзя оценивать степень кровопотери, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придаст ей красный цвет. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери - определением гемоглобина, а, точнее, гематокрита крови.
Алая кровь свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если моча приобрела коричневую окраску, это значит, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах мочи говорит о ее застое и присоединении инфекции.
Следует отметить возможное изменение цвета мочи от приема лекарственных препаратов и продуктов. Так, прием морены красильной обусловит буровато-красный цвет мочи, употребление в пищу свеклы - красный, но моча при этом будет прозрачной.
Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Червеобразной формы сгустки указывают на кровотечение из верхних мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако, возможно формирование червеобразной формы сгустка и в просвете уретры, что может возникнуть после травматичной катетеризации мочевого пузыря.
Бесформенные сгустки чаще всего образуются в мочевом пузыре, однако источником гематурии помимо мочевого пузыря может быть почка или мочеточник.
Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, обусловленные нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися кровяными сгустками.
При инициальной гематурии моча окрашена кровью лишь в первой порции, что свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Это характерно для травмы уретры, карункулов, полипов, папиллом, кондилом и рака уретры, а также для выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Новообразования уретры могут быть доброкачественными (полипы, папилломы, кондиломы и карункулы) и злокачественными (рак и саркома). Деление это условно, поскольку все перечисленные заболевания представляют собой различные стадии единого бластоматозного процесса, ведущего к злокачественному превращению.
Рак уретры чаще встречается у женщин, локализуется в переферическом отрезке уретры и постепенно инфильтрирует ее стенку. Опухоль может распространяться по уретре в мочевой пузырь. Симптоматика вначале не характерна: дизурия, поллакиурия, тенезмы, терминальная гематурия. По мере распространения опухоли на шейку мочевого пузыря появляется недержание мочи и реже - задержка мочеиспускания. Заболевание надо дифференцировать от эктропиона слизистой оболочки уретры, папилломатоза и карункула. При пальпации уретры через влагалище определяется уплотнение стенки мочеиспускательного канала. Необходима биопсия.
Рак уретры у мужчин чаще локализуется в промежностно-мошоночном отделе. Предрасполагающими моментами являются травматические стриктуры, свищи уретры, а также может быть метастаз папиллярного рака лоханки в мочеиспускательный канал. Первыми проявлениями рака уретры у мужчин являются серозно-жидкие выделения, которые потом становятся серозно-гнойными с примесью крови. Дизурия и постепенно нарастающее затруднение мочеиспускания вплоть до выделения мочи каплями, которое позже может смениться недержанием или полной задержкой мочи. Характерны боли в головке полового члена, резко усиливающиеся при мочеиспускании и сопровождающиеся извержением семени. Опухоль доступна пальпации лишь при распространении процесса на кавернозные тела, предстательную железу, яички, кости.
При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что говорит о патологическом процессе в задней уретре или мочевом пузыре. Такой вид гематурии можно встретить при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.
При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. Наиболее частыми причинами являются мочекаменная болезнь, новообразования, травма, реже - это может быть аденома предстательной железы, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, венная гипертензия почки, гидронефроз.
Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей в большинстве случаев связан с нарушениями почечной гемо- и уродинамики. Венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, охватывающие своды чашечек, расширяются, целостность их нарушается.
При опухоли почки гематурия может быть первым и единственным симптомом (31,1% больных). При прорастании почечной лоханки опухолью гематурия возникает вследствии нарушения почечного оттока из той зоны почки, в которой располагается узел опухоли. Вследствие этого наступает расширение форникальных вен, а при их разрыве - кровотечение . Гематурия обычно внезапно начинается и прекращается самостоятельно. Как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови вслед за гематурией возникает боль. Сочетание этих двух симптомов позволяет дифференцировать новообразование от нефролитиаза, при котором боль предшествует гематурии. Гематурия может повторяться спустя различное время. Укорочение светлых промежутков можно расценивать как проявление бурного роста опухоли.
При папиллярной опухоли мочевого пузыря гематурия обычно безболезненна и носит профузный характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Аналогичная картина может возникнуть и при кровотечении из верхних мочевых путей.
Тотальная гематурия у женщин может возникнуть в результате разрыва варикозно-расширенных вен мочевого пузыря, что наблюдается при значительных размерах фибромиомы матки, опухолях и кистах яичника.