Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, ДИАГНОСТИКА

Диагностика. В алгоритм обследования включает: анализ жалоб больного и сбор анамнеза; объективный осмотр больного; клинико–лабораторное обследование; комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии; рентгенологическое исследование.
Анамнез имеет важное значение. Устанавливают время начала заболевания, характер температурных реакций, наличие озноба, тошноты, рвоты и слабости. Для вторичных пиелонефритов характерно волнообразное течение. Вышеперечисленные симптомы, а также боль в пояснице могут носить интермитирующий характер.
Данные объективного осмотра пациента во многом отражают стадию острого пиелонефрита и наличие обструкции мочевых путей.
Пальпация живота выявляет аэроколию, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацского (поколачиваиия).
Диагностика включает в себя и лабораторные методы исследования. В клиническом анализе крови, который во многом отражает стадию воспалительного процесса, выявляют гиперлейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, увеличение СОЭ. Нарастающая анемия свидетельствует о переходе пиелонефрита в стадию гнойного воспаления. При выраженной гнойной интоксикации может снижаться альбумнноглобулиновый коэффициент и увеличиваться активность лактатдегидрогеназы, трансаминазы, лейцинаминопептидазы, повышаться уровень щелочной фосфотазы, мочевины, креатина и остаточного азота. При установлении диагноза и на этапах лечения острого пиелонефрита анализы крови проводят нео¬днократно, иногда несколько раз в сутки.
При исследовании мочи лейкоцитурию выявляют не у всех пациентов с острым пиелонефритом. Первые 2-4 дня она может отсутствовать при первичных пиелонефритах, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки и при обструкции мочевых путей. В анализах мочи могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты вследствие наличия конкремента, некротического пиллита, повреждения форниксов и других причин. Экстренные исследования при остром пиелонефрите включают в себя ультразвуковое сканирование, рентгеновские и радионуклидные методы.
Среди методов диагностики на первое место следует поставить ультразвуковое сканирование. Но если это связано с дополнительной транспортировкой пациента и затягиванием сроков обследования, то можно в первую очередь применить рентгенодиагностику или хромоцистоскопию для выявления обструкции мочевых путей. Данные ультразвукового сканирования зависят от стадии развития воспалительного процесса и состояния уродинамики. Этот диагностический метод широко используется как при первичной постановке диагноза. Так и в процессе лечения и динамического наблюдения, что очень важно для выявления различных осложнений.
Однако бывает сложно принимать решение о диагнозе и лечебной тактике на основании данных осмотра, лабораторного и ультразвукового исследований. Поэтому при диагностике острых пиелонефритов широко используется рентгенологические методы исследования. На обзорных урограммах обнаруживается увеличение почки, изменение ее контура, нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника.
Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевых путей. При обструкции мочевых путей выявляются «немая» почка, увеличение ее контуров, ограничение подвижности. При частичной обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах можно увидеть расширение чашечки, лоханки и мочеточника через 30-60 минут.
При некротическом папиллите, который чаще встречается при обструкции мочевых путей, на экскреторных урограммах могут быть обнаружены деструктивные изменения в сосочках, изъеденность их контуров, деформация сводов форниксов. Неспецифические папиллиты сложно дифференцировать от папиллитов туберкулезной этиологии. Если экскреторная урография противопоказана, то выполняется хромоцистоскопия.
Такие рентгеновские методы, как абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография, применяются по специальными показаниями. Их используют для дифференциальной диагностики гнойных проявлений с опухолями и некоторыми другими заболеваниями, если вышеперечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.
В диагностике гнойных форм пиелонефрита используется и радионуклидное исследование, которое дает ценную информацию о функции кровообращения и уродинамике почек.
Диагноз эмфизематозного пиелонефрита в 85% случаев можно поставить на основании ультразвукового исследования или внутривенной урографии, при которых выявляются скопления газа вдоль почечных пирамид и под фасцией. Это тяжелейшее осложнение в 60-80% случаев приводит к смерти больного.
Ксантогранулематозный пиелонефрит диагностируется благодаря экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. При этом определяется увеличенная тень почки, дефект наполнения чашек, деформация чашечно-лоханочной системы. Дифференцировать эту клиническую форму пиелонефрита от новообразования почки позволяет почечная ангиография. Основными ангиографическими признаками являются обеднение сосудистого рисунка с множественными бессосудистыми зонами, в чем заключается основное отличие от опухоли, где имеются различные признаки неоваскуляризации и увеличенный просвет почечной артерии. Метод лечения - нефрэктомия.