Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Цистит- инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистом слое.
Как утверждают медицинские международные сообщества, цистит (воспаление мочевого пузыря) является лидером женских болезней, связанных с урологией. От 30% до 50% женщин в возрасте от 20 до 40 лет переносят цистит в той или иной форме. Наиболее частыми возбудителями являются энтеробактерии, главным образом Еscherichia coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (в 5-20% случаев НИМП- неосложненная инфекция мочевыводящих путей). Значительно реже НИМП вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи и др.). В 1-2% возбудителями являются стрептококки групп В и D. В некоторых случаях возбудителем цистита могут стать анаэробные микроорганизмы, хламидии, уреоплазма.
Микробы могут попадать в мочевой пузырь восходящим путем (уретральный путь), нисходящим- из почки и верхних мочевых путей, лимфогенным – из соседних тазовых органов, возможно также их попадание в мочевой пузырь через стенку из расположенных рядом очагов воспаления.
Анатомические особенности мочеиспускательного канала являются одним из существенных факторов, способствующих более частому развитию цистита у женщин, чем у мужчин.
Попадание бактерий в мочевой пузырь не ведет к обязательному возникновению воспалительного процесса в нем, так как он обладает значительной резистентностью к бактериальной инвазии. Переходный уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором, обволакивает попавшие в мочевой пузырь микроорганизмы и способствует их элиминации при мочеиспускании. Образование мукополисахаридного слоя считается гормональнозависимым процессом. Эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон – на его выделение эпителиальными клетками. Таким образом, необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия ( прилипание) значительного количества бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия. Это возможно вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя.
Наиболее существенными факторами, предрасполагающими к циститу, являются:
-нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу,
-нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря,
-снижение сопротивляемости организма инфекции,
-неблагоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мочой,
- а также радиационная терапия.
Острый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или другого провоцирующего фактора.
Характерные симптомы острого цистита — частое и болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия (мутная моча) и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20—30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение детрузора и повышение внутри-пузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к императивному позыву на мочеиспускание. Поскольку при остром цистите в процесс вовлекается шейка мочевого пузыря, боли иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена. В связи с императивностью позывов на мочеиспускание нередко возникает ложное недержание мочи. Гематурия при остром цистите обычно бывает терминальной вследствие выделения крови из разрыхленной и кровоточащей воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Терминальная гематурия особенно часто возникает при преимущественном поражении шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника.
Мутность мочи у больных обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает трудно исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее выражены местные локальные проявления заболевания.
Диагностика острого цистита основана на анализе анамнеза и симптоматики заболевания, физикальных методов исследования. Пальпация живота выявляет области мочевого пузыря резкую болезненность. В общем анализе мочи при этом определяется повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов и белка, что подтверждает диагноз. Инструментальное исследование мочевого пузыря (цистоскопия) в остром периоде противопоказано из-за возможного распространения инфекции на верхние мочевые пути.
Лечение острого цистита не представляет затруднения и направлено на устранение факторов, спровоцировавших развитие заболевания. Оно преследует цели выведения инфекции путем использования мочегонных растительных средств ( настои из трав и листьев растений – укроп, петрушка, спорыш, шиповник, смородиновый лист, арбузы). Лечение направлено на борьбу с инфекцией и , в первую очередь, с кишечной палочкой.
Возбудители НИМП, прежде всего E.coli, в большинстве случаев обладают природной (первичной) чувствительностью ко многим антибиотикам, например, к тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину, сульфаниламидам и многим другим антибактериальным препаратам.

Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России показывают, что распространенность уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к ампициллину и котримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3 и 18,4% соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов Е.coli, выделяемых при ИМП. Резистентность к ним встречается в 2,6% случаев. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эффективны в отношении штаммов E.coli, устойчивых к нефторированным хинолонам: налидиксовой и пипемидиевой кислотам. К нитрофурантоину гентамицину также выявляется небольшой % устойчивых штаммов соответственно: 2,9 и 5,9%. С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП можно рассматривать фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др. Норфлоксацин из-за его наиболее низкой (в ряду фторхинолонов) биодоступности и относительно короткого периода полувыведения (3-4 часа) при лечении острого цистита рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 раза в день), рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Может быть использован также в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита одноразовый прием 3 г фосфомицина, амоксициллин клавуланата в дозе 250 мг x 3 раза в день. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии - 3-дневный курс. Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с острым циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.
Традиционные уроантисептики, включая нефторированные хинолоны, нитрофураны, не создают высоких концентраций в мочевыводящих путях и уступают норфлоксацину по антимикробной активности.
Основными целями антибиотикотерапии НИМП являются: быстрое купирование симптомов; восстановление трудоспособности и социальной активности; предупреждение осложнений; профилактика рецидивов.
Применяют спазмолитические и обезболивающие средства (вагинальные свечи или ректальные свечи с анальгетиками), антигистаминные и гормональные препараты. Физиотерапевтические процедуры, тепловые процедуры на низ живота и теплые сидячие ванны способствуют снятию и уменьшению болей. При тяжелых поражениях слизистой мочевого пузыря проводят блокады пораженного органа растворами анестетиков. Инстилляции мочевого пузыря можно проводить после стихания острого воспалительного процесса. Пациенты с острым циститом и легким/среднетяжелым острым пиелонефритом обычно лечатся в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.
Острый цистит нередко связан с запором, поэтому лечение начинают с очистительной клизмы. Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7—10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если в течение 2—3 нед цистит не излечивается, то следует искать причину, поддерживающую заболевание.