Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЛЕЧЕНИЕ

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЛЕЧЕНИЕ

Лечение МКБ предусматривает оперативный и консервативный методы. Консервативное лечение включает в себя целый ряд мероприятий: диетическое питание, медикаментозные препараты, санаторно-курортное лечение, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, позволяющие влиять на обменные процессы, РН мочи, предотвращать выпадение солей и способствовать отхождению мелких конкрементов.
Диетическое питание назначается с учетом этиологии, вида нарушения солевого обмена, химического состава камней или песка, РН мочи, функционального состояния почек и пр. При оксалурии ограничивают потребление продуктов, содержащих в избытке щавелевую и лимонную кислоту (салат, щавель, шпинат, ревень, бобовые, крыжовник, смородина, цитрусовые). В то же время насыщенное
углеводное питание ведет к повышенному образованию щавелевой кислоты поэтому исключению из пищи подлежат также молоко, яйца, какао, сахар. Рекомендуемая диета должна содержать мясо, рыбу (преимущественно в отварном виде), растительные масла, мучные и крупяные блюда, овощи (свекла, огурцы, капуста, груши). Учитывая, что ионы магния блокируют кристаллизацию оксалатов кальция, показано назначение в течентидлительного срока препаратов магния - окиси магния, тиосульфата магния, карбоната магния. Периодически внутрь назначают витамиы (В6 - пирндоксин, по 0,01 2-3 раза в день). Для уменьшения концентрации оксалатов в моче и повышения РНмочи рекомендуют увеличить прием жидкости_до 2-3 литров в сутки.

При мочекислых камнях, уратурии выпадение кристаллов моче¬вой кислоты пропорционально увеличению выпадения мочевой кислоты и кислотности мочи. Мочевая кислота является производ¬ным пурина, поэтому этим больным показана диета,.направленная на ограничение продуктов, содержащих пурины (какао, кофе, шо¬колад, печень, мозги, мясо). Белковый состав пищи должен быть не более 1 г на 1 кг массы больного. Полностью должны быть исклю¬чены мясные и рыбные бульоны. В диету следует включить молоч-но-растительиые продукты, богатые щелочными соединениями. Для снижения концентрации мочевых солей увеличивают прием жил-кости до 2,0-3,5 л в сутки. При гиперурикемии и уринурии необхо¬димо назначать препараты, уменьшающие синтез мочевой кисло¬ты - аллопуринол по 0,1 2-3 раза вдень. При этом должен быть кон¬троль за уровнем мочевой кислоты сыворотки крови. В случаях от¬сутствия выраженных нарушении функции почек, больным с ушат¬ными камнями могут быть назначены так называемые растворите¬ли - препараты цитратов (солуран, магурил и др.) Дозировка их индивидуальна и регулируется в процессе лечения в зависимости от РН мочи, значение которого необходимо удерживать в пределах 0.2-6,3. Обычно курс лечения составляет 1,5-2 месяца. При отсут¬ствии эффекта повторные курсы нецелесообразны.
При фосфатных камнях и фосфатурии ограничивают в пище кальций, т.е. употребление молочных продуктов, картофеля, лимо¬нов, яиц. При фосфатурии величина осадка фосфориокислых со¬лей не зависит от содержания фосфорной кислоты в моче, а зависит от отношения количества этой кислоты к щелочам. Поэтому реко¬мендуются продукты, способствующие окислению мочи (мясо, рыба, жиры, растительное и сливочное масло). Медикаментозное лечение, в том числе и антибактериальное, направлено при этом на подавле¬ние инфекции, которая ощелачивает мочу. Окисляют мочу плота -миновая кислота, метионии, аскорбиновая кислота, борная, бензой¬ная кислоты. Прием жидкости должен составлять 1,5 л в сутки. При цистиновых камнях, которые встречаются значительно реже выше¬перечисленных, принципы лечения такие же, как и при уратных.
Составной частью комплексного, в том числен консервативно¬го лечения является лечение на водных (питьевых) курортах - Трускавец, Железноводск, Джермук, Ессентуки, Шкло и др. Большин¬ство минеральных вод, применяемых для лечения МКБ, обладающих выраженным диуретическим, протвовоспалительным и усиливающим перистальтику лоханок и мочеточников действием, влияют на РН мочи и ее вязкость.
Основными показателями к направлению больных на санаторно-курортное лечение служат мелкие камни, способные отойти самостоятельно и не нарушающие уродинамику; мочевые диатезы( уратурия, оксалатурия, фосфатурия, цистинурия и др.). Кроме этого, санаторно-курортному лечению подлежат больные после оперативного удаления камней, ударно-волновой литотрипсии, уретеролитоэкстракции через 1-1,5 месяца при отсутствии клиники острого пиелонефрита. При уратных и оксалатных камнях или при мочевых солях и кислой реакции мочи показаны воды ессентуки№4, славяновская, смирновская, нафтуся, ундоровская (волжанка), боржоми, саирме, которые способствуют уменьшению кислотности мочи. Больным с фосфатными камнями при щелочной реакции мочи целесообразно назначить воды волжанка, арзни, доломитный нарзан и др. Важно помнить, что таким больным должно проводиться лечение, направленное на восстановление уродинамики, ликвидацию уростаза, нормализацию лифокровообращения в почках.
Из медикаментозных препаратов важную роль в лечении МКБ играют препараты растительного происхождения: цистон, уролесан, канефрон, который входит в состав базисной терапии и профилактики воспалительных заболеваний почек и мочекаменной болезни и обладает диуретическим, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, вазодиляторным, нефропротекторным и антиоксидантным действием;
нормализует плотность и рН мочи, препятствует спазмам мочевых путей, способствует выведению мочевой кислоты, улучшает пассаж мочи, препятствует камнеобразованию и устраняет протеинурию. Растительными компонентами и активными веществами канефрона являются золототысячника, корень любистока, листья розмарина.
Применяются и пищевые добавки, активные у больных нефролитиазом. В настоящее время в нашей стране получил распространение Пролит, являющейся эффективным средством в комплексном лечении и профилактике нефролитиаза. Применяется в течение 1 месяца, а при необходимости и дольше.
Известен высокоэффективный метод парентерального растворения уратных камней независимо от их расположения препаратом Трометамол Н с лазерным облучением. Отличительной особенностью его является то, что он полностью выводится в неизмененном виде почками, что создает благоприятные условия для растворения конкрементов. Трометамол Н вызывает повышение рН мочи до 8,0 – 10,5, поэтому эффективен при уратных конкрементах, растворимых в щелочной среде. Противопоказанием для применения препарата является гиперчувствительность, тяжелая форма почечной недостаточности.
При парентеральном литолизе необходимо учитывать то обстоятельство, что у больных МКБ на стороне локализации конкремента всегда имеет место снижение функции почки. В результате этого большая часть лекарственных препаратов, вводимых в организм больного, выводится здоровой контралатеральной почкой, и лишь малая часть – больной. Наружное воздействие на почку низкоинтенсивным лазерным излучением позволяет повысить концентрацию лекарственного препарата в моче и увеличить скорость растворения конкремента.
Почечная колика обычно купируется спазмолитиками (папаверин, но-шпа, баралгин) в сочетании с обезболивающими препаратами, тепловыми процедурами в виде общих ванн с температурой воды 38-39 С продолжительностью 19-20 минут, с местным тепловым воздействием ( солюкс, грелки, парафиновые или озокеритовые аппликации на поясничную область).
Показанием к оперативному лечению является наличие камня или камней в почке, размеры которых не позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение. Сразу следует сказать, что показания к оперативному лечению строго индивидуальны у пациентов с сопутствующими интеркуррентными заболеваниями и в старческом возрасте.
В настоящее время в результате развития эндоскопической аппаратуры, создания новых контактных литотрипторов и совершенствования методик чрескожной нефролитотрипсии, уретероскопии (ЧНЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) позволяет решить проблему лечения больных с осложненным течением МКБ (коралловидный, двусторонний).

Показанием к выполнению дистанционной ударно-волновой литотрипсии является размер камня до 2 см, так как при размерах в конкремента 2 – 2,9 см возникает необходимость повторных сеансов у 85,7% пациентов, а при размере камня 3,0 – 3,5 см у 100% больных МКБ; структурная плотность камня не более 800-1.000 HU, так как это приводит к снижению эффективности первичного сеанса ДЛТ в 2 раза; локализация камня в лоханке почки или верхней трети мочеточника; отсутствие органических изменений лоханочно-мочеточникового сегмента.
Проведение ДЛТ при коралловидных камнях выполняется на фоне дренирования верхних мочевых путей. Эффективность ДЛТ (монотерапия) коралловидных камней составляет 63,2%. Осложнениям ДЛТ – атака острого пиелонефрита, гематома.
Показанием к выполнению КУЛТ является длительное нахождение камня в мочеточнике, который не может отойти самостоятельно.