Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для определения этого заболевания на различных этапах накопления знаний о нем применялись следующие определения: простатическая болезнь, доброкачественная гипертрофия простаты, простатома, дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома периуретральных желез, доброкачественное увеличение предстательной железы, узловая гиперплазия простаты. До последнего времени наиболее широко использовался термин "аденома предстательной железы", однако сегодня большинством специалистов признается определение "доброкачественная гиперплазия предстательном железы" (ДГПЖ), наиболее полно отражающее патогенетическую сущность заболевания.
ДГПЖ является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у пожилых мужчин и проявляется уже в возрасте 40-50 лет. Проведённые в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3 % в возрасте 40 – 49 лет до 81,4 % в 80 лет (Лопаткин Н.А., 1999). Похожие результаты приводят и зарубежные авторы. Так, F.Schroder и I.Altwein (1992) установили, что клинические проявления ДГПЖ имеют у 34 % мужчин в возрасте 40 – 50 лет, у 67 % в 50 – 60 лет, у 77 % в 60 – 70 лет и у 83 % пациентов старше 70 лет.
В основе современном теории развития ДГПЖ лежит зональная концепция строения органа, согласно которой в предстательном железе выделяют несколько областей, отличающихся гистологическими и функциональными характеристиками, составляющих их клеточных элементов. Это периферическая, центральная и переходная (транзиторная) зоны, а также участок передней фибромускулярной стромы и препростатический сегмент. В толще препростатического сфинктера периуретрально расположены небольшие атрофированные зачатки железы (так называемые интрасфинктерные железы, или железы Albarran). Согласно современным представлениям, развитие доброкачественной гиперплазии начинается из транзиторной зоны и периуретральных желез.
Многочисленными исследованиями установлено, что предстательная железа является гормонально зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а её рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона.
Секретируемый гипоталамическими структурами гонадотропин-рилизинг-гормон не имеет ни половой, ни видовой специфичности. Под его влиянием в гипофизе продуцируются лютеинезирующий (ЛГ) и фолликулостимулирущий (ФСГ) гормоны. ЛГ стимулирует пролиферацию гландулоцитов яичка и синтез в них тестостерона. Тестостерон – основной половой гормон у мужчин. До 90% его секретируется яичками (6-7мг/день) и лишь 5-10% - путем превращения С19-стероидов, продуцируемых надпочечниками. Этот гормон циркулирует с кровью в виде устойчивого комплекса с белками плазмы, причем только 2% находятся в свободном состоянии.
Центральным органом-мишенью для тестостерона является предстательная железа. Свободный тестостерон проникает в клетку путем пассивной диффузии. В ней он подвергается активному метаболизму, основной этап которого – это трансформация тестостерона в 5а-дегидротестостерон (ДГТ) под действием фермента 5а-редуктазы (5а-Р). После связывания со специфическим рецептором андрогена (АР) в клетке ДГТ в виде ДГТ-АР комплекса проникает в клеточное ядро и посредством инициации синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) активизирует образование специфических ферментов и белков органа мишени. При этом происходят трансформация АР и отделение от АР, так называемого белка теплового шока (hsp 90). Вследствие этого повышается афинность АР к специфичным элементам ДНК. Комплекс ДГТ-АР связывается с этими же элементами в виде димера и инициирует транскрипцию.
Таким образом, одним из центральных пунктов общей теории ДГПЖ является положение о влиянии ДГТ и гиперактивности фермента 5а-Р на развитие гиперплазии простаты. Развитие эпителиальной гиперплазии предстательной железы происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Эстрогены в комбинации с андрогенами ингибируют в простате процесс апоптоза.
Возрастные изменения гормонального статуса - необходимое, но явно недостаточное условие для возникновения ДГПЖ.
Предстательная железа состоит из выстланных эпителием протоков, погруженных в соединительно-тканный матрикс, образованный фибробластами, гладкоклеточными элементами и экстрацеллюлярной субстанцией. Пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируется тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих пептидов, так называемых факторов роста. В предстательной железе клеточный рост стимулируют следующие факторы: эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста а (TGF-а) и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Ингибирующим влиянием обладает трансформирующий фактор роста 3 (TGF-p).
В настоящее время в зависимости от преобладающего вида пролиферирующей ткани большинство исследователей различают аденоматозную, фиброзную (или мышечно-фиброзную), мышечную и смешанные формы узловой гиперплазии. Первичные очаги простатической гиперплазии распределяются в предстательной железе неравномерно. Начальные очаги пролиферации образуются преимущественно в медиальной части переходной зоны, ближе к семенному бугорку и периуретральной строме, вдоль проксимального отрезка про¬статической уретры. Увеличение железистых узелков, расположенных в границах переходной зоны, объясняет классическое появление латеральных долей. Прогрессирование узловой гиперплазии в периуретралыюй области приводит к увеличению тканевой массы, расположенной дорзально от шейки мочевого пузыря, и формированию средней доли предстательной железы. Направлен¬ность преимущественного роста ДГПЖ, с одной стороны, зависит от локализации первичных гиперпластических изменений, а с другой, - обусловлено композицией ее ткани. Если окружающая простатическая ткань отличается большой степенью эластичности, то экспансия происходит легко при отсутствии или при минимальной компрессии уретры. Склеротические изме-нения, очаги кальцинации и ригидность простатической капсулы могут способствовать росту узлов гиперплазии в сторону уретры и шейки мочевого пузыря с быстрым развитием инфравезикальной обструкции. Финальной стадией гистогенеза ДГПЖ является развитие клинических симптомов как результата увеличения предстательной железы.
Известно, что у пациентов с симптомами ДГПЖ в течение заболевания бывают периоды ухудшения и улучшения, причем, у некоторых отмечаются непродолжительные симптоматические ремиссии, что зависит от изменения размеров узлов гиперплазии, присоединения вторичных застойных явлений и инфекции.
Макроскопически при доброкачественной гиперплазии предстательная железа имеет долевое строение. Обычно увеличенные узлы гиперплазии формируют правую и левую доли, причем одна из них, может быть, больше чем другая. Кзади от уретры к ним прилегает средняя доля.
Наиболее распространенной является доброкачественная гиперплазия с локализацией узлов в правой и левой долях, сдавливающих и деформирующих мочеиспускательный канал. Эта форма ДГПЖ обычно характеризуется медленным ростом и относительно длительным и благоприятным клиническим течением. При пальпаторном исследовании определяется увеличенная предстательная железа с симметричными боковыми долями.
Развитие средней доли происходит из небольшого участка предстательной железы, расположенного кзади от шейки мочевого пузыря, между семявыносящими протоками, причем она нередко имеет тенденцию распространения в просвет мочевого пузыря. Такая локализация узлов гиперплазии быстро приводит к выраженным обструктивным проявлениям, определяющим клиническую картину заболевания. Наиболее часто эта форма ДГПЖ встречается у пациентов в возрасте 40-60 лет. При этом пальцевое ректальное исследование, особенно в случае изолированного увеличения средней доли, не позволяет точно определить размеры предстательной железы. У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двух- и среднедолевого типов ДГПЖ с наличием как вне- так и внутрипузырного роста.
В ряде случаев развитие ДГПЖ происходит из желез мочеиспускательного канала, расположенных ниже шейки мочевого пузыря (подшеечный тип), с тенденцией распространения узлов в просвет мочевого пузыря. Этот вид ДГПЖ при пальцевом ректальном исследовании не определяется. Нередко изолированный рост средней доли или подшеечных узлов наблюдается у мужчин с длительно текущим хроническим простатитом, на фоне выраженного склеротического процесса тканей предстательной железы. При наличии подшеечной формы ДГПЖ клиническая картина характеризуется неблагоприятным течением и сопровождается быстрым нарастанием обструктивных проявлений, увеличением объёма остаточной мочи и ранним вовлечением в патологический процесс верхних мочевых путей. Редко выявляется тип ДГПЖ, характеризующийся ростом узлов гиперплазии в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря, с распространением в субтригональном направлении. При этом увеличенные узлы приподнимают дно мочевого пузыря, деформируя и смещая его шейку, что определяет неблагоприятное течение заболевания, сопровождающееся выраженной обструкцией и развити¬ем патологических изменений в почках и мочеточниках.
Наличие выраженной инфравезикальной обструкции приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек, возникновению пузырно-мочеточникового и по¬чечного рефлюксов, развитию пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развивается уретерогидронефроз и ХПН. Дилатация ВМП наблюдается у 6% больных при отсут-ствии остаточной мочи в мочевом пузыре, при ДГПЖ II стадии - у 64%, тогда как в III стадии - практически у всех больных.
Хронический простатит сопутствует ДГПЖ в 55,5 – 70 % случаев, по данным разных авторов. Макрогематурия осложняет течение ДГПЖ в 15-18% случаев. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично, вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря.
Частым осложнением является острая задержка мочеиспускания, которая может развиться в любой стадии заболевания. Провоцирующими факторами являются: прием алкоголя, употребление продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, прием лекарств (антихолинергических препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, диуретиков).