Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

В клиническом течении ДГПЖ различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча (более 20 мл).
В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия.
Недостатком данной классификации является отсутствие указаний на анатомо-функциональные изменения ВМП и почек. При этом величина гиперплазированной предстательной железы может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и степени выраженности клинически симптомов.
При I стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которые становятся менее свободными, менее интенсивными и более частыми. Появляется учащённое мочеиспускание в ночное время до 2-х и более раз. Днем мочеиспускание может быть не учащено, но пациент мочится после некоторого периода ожидания, особенно в утренние часы. В дальнейшем наблюдается увеличение частоты дневных мочеиспусканий на фоне уменьшения объема однократно выделенной мочи. Характерно появление императивных (повелительных) позывов, при которых больной не может отсрочить мочеиспускание вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струей, иногда падает почти вертикально каплями. При этом для облегчения опорожнения мочевого пузыря больным нередко вначале и в конце мочеиспускания приходится напрягать переднюю брюшную стенку. В этой стадии состояние больного может оставаться стабильным без прогрессирования в течение нескольких лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря и почек.
При II стадии мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча (более 20 мл), количество которой постепенно увеличивается, достигая 500-1000 мл и более. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания. Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими характерными симптомами.
III стадия характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, ВМП и хронической почечной недостаточностью (интермиттирующая или терминальная стадия ХНП). В этой стадии опорожнение мочевого пузыря неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Мочевой пузырь переполнен и может определяться визуально или при пальпации. Больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь. При этом моча выделяется не струей, а только каплями, малыми порциями и очень часто.
Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает постепенное ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. Отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, Без оказания лечебной помощи больной погибает при клинических явлениях уремии.
Диагностическая программа при ДГПЖ ставит своей целью:
- выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений;
- дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболеваниями предстательной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства мочеиспускания;
- выбор оптимального метода лечения.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2009 года определены рекомендуемые и дополнительные методы исследования состояния пациента.
Рекомендуемые (следует проводить во всех случаях ДГПЖ): сбор анамнеза, оценка симптоматики по шкале IPSS, физикальное обследование (пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и базовое неврологическое исследование), общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение концентрации сывороточного креатинина), анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (PSA), урофлоуметрия, определение количества остаточной мочи. Дополнительные исследования требуются в процессе принятия решения относительно лечения, они включают в себя цистопрофилометрию, уретро-цистоскопию, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, остаточной мочи, ведение дневника мочеиспускания.
Симптомы заболевания следует количественно оценивать, ис¬пользуя международную систему суммарной оценки симптомов при Заболеваниях предстательной железы l-PSS и качества жизни QOL. Суммарный балл документируется следующим образом: S 0-35; L 0-6. При этом выраженность симптомов при I-PSS 0-7 расценивается как незначительная, при 8-19 как умеренная, а при значениях от 20 до 35 как выраженная.
При физикальном обследовании больного ДГПЖ необходимо уделить особое внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс, дать приблизительную оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.
Пальцевое ректальное исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить её болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменение семенных пузырьков и своевременно выявить пальпаторные признаки рака предстательной железы.
Трансабдоминальная эхография представляет крайне необходимую информацию о состоянии почек, их размерах, толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений ЧЛС, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет получить важную информацию о состоянии мочевого пузыря и предстательной железы.
Трансректальная эхография дает возможность оценить состоя¬ние и направление роста предстательной железы, произвести точные измерения её размеров и объема, отдельно рассчитать объем гиперплазии, изучить характер эхоструктуры, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза предстательной железы или шейки мочевого пузыря.
Урофлоуметрия является неинвазивным методом, основанным на определении и графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. При иифравезнкальной обструкции, вызванной ДГПЖ, снижается максимальная и средняя объемная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяжённой, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня.
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Q max) и выделенного объёма мочи (V comp). С возрастом у мужчин отмечается уменьшение Q max примерно на 2 мл/с за 10 лет, при нормальном его показателе в 50 лет – 15 мл/с. Учитывается и общее время мочеиспускания (T flov), нормальный его показатель – 10 секунд для объёма 100 мл и 23 секунды для 300 мл. Определяется также время задержки мочеиспускания (Tr), время достижения максимальной скорости мочеиспускания (Tmax) и показатель средней скорости потока мочи (Q avg). Следует отметить, что при объёме мочи менее 100 мл и более 400 мл результаты урофлоуметрии недостоверны.
Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для установления стадии заболевания и определения показаний к оперативному или консервативному лечению, его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания.
Цистоманометрия – определение внутрипузырного давления на разных стадиях накопления и время мочеиспускания. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень эффективен у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важными параметрами является цистометрическая ёмкость, первое ощущение, податливость мочевого пузыря и способность подавить активность детрузора во время наполнения.
Задачи лабораторной диагностики у больных ДГПЖ сводятся к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печёночной недостаточности, а так же изменений в системе свёртываемости крови.
Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и трансректальная эхография – комплекс диагностических мероприятий, обязательный для своевременного выявления рака простаты, сопутствующего ДГПЖ. Следует отметить, что 20-40% всех злокачественных заболеваний предстательной железы не сопровождаются повышением уровня ПСА. Диагностическая ценность метода возрастает при определении отношения концентрации свободной фракции ПСА к общему ПСА. Показатель менее 15% свидетельствует о возможном наличии латентного рака предстательной железы. Вычисление плотности ПСА (PSAD) и скорости нарастания ПСА (PSAV) также повышает специфичность исследования. Для определения PSAD значение ПСА делится на объем предстательной железы, полученный при трансректальной эхографии. Показатель РSАD, пре¬вышающий 0,15, с большей долей вероятности свидетельствует о наличии рака. Скорость нарастания ПСА (PSAV) за год не должна превышать 20% или 0,75 нг/мл к исходному уровню.

Таким образом, биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ назначается больным при наличии хотя бы одного из следующих условий:
1. ПСА общий более 4 нг/мл
2. Отношение ПСА свободный /ПСА общий менее 15 %
3. Плотность ПСА (PSAD) более 0,15
4. Скорость нарастания ПСА (PSAV) более 0,75 нг/мл или более 20% от исходного уровня за год.
Эндоскопическое обследование нижних мочевых путей (уретроцистоскопия) производится при наличии в анамнезе сведений о гематурии или подозрении на сопутствующие новообразования мочевого пузыря.
Динамическая сцинтиграфия и радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, транспорт мочи по ВМП.

Экскреторная урография выполняется по следующим показаниям:
- инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
- гематурия макроскопическая или микроскопическая;
- мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе;
- наличие предшествующих хирургических операций на мочеполовых путях;
- ретенционные изменения со стороны ВМП, дивертикулы и конкременты в мочевом пузыре, обнаруженные при УЗИ;
- подготовка больного к хирургическому лечению.
Рентгенологическое исследование органов мочевой системы начинают с обзорного снимка.
При этом можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Экскреторная урография позволяет уточнить состояние ВМП, степень расширения ЧЛС и мочеточников. На нисходящей цистограмме при ДГПЖ определяется дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, могут визуализироваться дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря. В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротригональном росте может наблюдаться характерный рентгенологический симптом "рыболовных крючков". При необходимости дифференциальной диагностики со стриктурой уретры и склерозом шейки мочевого пузыря возможно проведение восходящей уретроцистографии.