Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЛЕЧЕНИЕ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Совокупность методов лечения ДГПЖ, с учётом рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2009 г., следует разделить на следующие группы:
1. Выжидательное наблюдение:
Следует рекомендовать пациентам с лёгкой симптоматикой, не влияющей на их качество жизни, при условии обучения пациентов, изменений в образе жизни и периодическом контроле их состояния.
2. Медикаментозная терапия:
- Альфа-блокаторы (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин)
- ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид)
- комбинированное лечение альфа-блокатором и ингибитором 5-альфа-редуктазы
- препараты растительного происхождения
3. Хирургическое лечение ДГПЖ:
- Чреспузырная аденомэктомия
- Позадилонная аденомэктомия
- ТУР предстательной железы
- Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
- Трансуретральная электроинцизия предстательной железы
- Различные виды лазерной терапии – визуальная лазерная абляция простаты (ВЛАП), интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК)
- Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ) – применяется у пациентов отказывающихся от хирургического вмешательства, подходит также для пациентов группы высокого риска с рецидивирующей задержкой мочеиспускания
- Трансуретральная игловая абляция простаты (ТУИА) назначается пациентам группы высокого риска, которым противопоказана операция по состоянию здоровья
4. Простатические стенты:
Применяются в качестве альтернативы катетеризации у пациентов группы высокого риска с рецидивирующей задержкой мочеиспускания, а также тем пациентам, которым не подходят другие виды хирургического вмешательства. Часто вызывают такие осложнения, как инкрустации, инфекции мочевых путей или хроническая тазовая боль.
5. Новейшие методы:
фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), химиоабляция простаты, водоиндуцированная водотерапия (WIT) и плазменная энергия в солевом растворе (Плазмакинетик) следует использовать лишь в клинических испытаниях.
6. Устаревшие методы:
Для лечения ДГПЖ уже не рекомендуются баллонная дилатация и трансректальная/трансуретральная гипертермия.

К наиболее распространенным методам гормональной терапии ДГПЖ относится использование ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид, дутастерид). В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт связан с применением финастерида (проскар, простерид, финаст, пенестер). Препараты этой группы блокируют фермент 5-альфа-редуктазу, препятствуя превращению тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) в предстательной железе. Таким образом, финастерид и дутастерид (Аводарт) тормозят рост предстательной железы, улучшают отток мочи при её гипертрофии. При длительном применении отмечается уменьшение размеров предстательной железы. При этом наибольшей положительной динамике подвержены обструктивные симптомы при незначительном влиянии на ирритативные. Побочные реакции (эректильная дисфункция, снижение либидо, уменьшение объема эйякулята, увеличение сосков и их болезненность) регистрируются у 2,6-3,7% больных. Препараты противопоказаны при раке простаты, т.к. вызывают уменьшение ПСА, искажая результаты диагностического поиска. Назначать их следует при отсутствии признаков злокачественного процесса (ПСА, ТРУЗИ). Назначают внутрь (до или во время еды) по 0,005 г (5 мг) 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Альфа-адреноблокаторы приводят к снижению тонуса гладко-мышечных структур шейки мочевого пузыря, уретры и предстательной железы, что проявляется уменьшением уретрального сопротивления и, следовательно, инфравезикальной обструкции.
В настоящее время в клинической практике при лечении больных ДГПЖ с успехом применяются следующие альфа-адреноблокаторы: празозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин, альфузозин.
Альфа-адреноблокаторы особенно эффективны при лечении больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией и императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции. Побочные реакции: общая слабость, головная боль, головокружение, слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, ретроградная эякуляция, - наблюдаются у 10-16% больных.
Эффективность фитотерапевтических препаратов Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum Africanum (таденан) связана с позитивным влиянием на субъективные и объективные проявления заболевания. Препараты оказывают антипролиферативное действие на фибробласты, стимулированные b-FGF (основными факторами роста фибробластов), которым в настоящее время отводится существенная роль в патогенезе ДГПЖ. Лекарства растительного происхождения могут применяться в урологической практике в качестве профилактических средств при лечении больных с не осложненной формой ДГПЖ, как альтернатива длительному динамическому наблюдению.
Наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного и того же заболевания, свидетельствует о том, что ни один из них, начиная от оперативного и закапчивая медикаментозным, не является идеальным и требует определения своего места в структуре лечения ДГПЖ. При этом выбор того или иного метода в конкретном клиническом случае определяется балансом факторов эффективности и безопасности, в совокупности обеспечивающих поддержание необходимого уровня качества жизни пациента.
Суммарная концепция лечения больных ДГПЖ может быть выражена в следующем.
При первой стадии заболевания обычно рекомендуется консервативное лечение. Оно может включать лекарственную терапию, особенности режима - активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, копченостей и специй, алкоголя в любых видах. Также необходимы профилактика запоров, исключение переохлаждения и передерживания мочи. Если частота мочеиспускания и затруднения при этом возрастают, то и при отсутствии остаточной мочи может быть предпринята операция - трансуретральная электрорезекция ДГПЖ.
При II стадии, когда появляется остаточная моча (50 мл и более) и снижается почечная функция, показано оперативное лечение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выражены. Трансуретральная резекция показана при объёме простаты до 80 см3 , свыше 80 см3 выполняется аденомэктомия.
При декомпенсации почек и мочевых путей (III стадия): хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия, хроническая почечная недостаточность, - показано выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мочевых путей (эпицистостомия), улучшения функционального состояния печени, органов сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем (через 1,5-2 месяца) выполняется ТУР простаты либо аденомэктомия.
Примерные схемы консервативного лечения пациента в I стадии ДГПЖ:
№ 1 Тамсулозин (Омник, Сонизин и т.д.) по 1 капсуле 1 раз в сутки, на протяжении 3-6 мес.
№ 2 Тамсулозин (Омник, Сонизин и т.д.) по 1 капсуле 1 раз в сутки и Финастерид (Проскар, Простерид) либо Дутастерид (Аводарт), на протяжении 3-6 мес.
№ 3 Тамсулозин (Омник, Сонизин и т.д.) по 1 капсуле 1 раз в сутки и Пермиксон либо Таденан по 1 таблетке 2 раза в сутки, на протяжении 3-6 мес.
После 3-6 мес. принимается решение о характере дальнейшего лечения.