Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

В начальных стадиях РПЖ клинически не проявляется, и его диагностирование возможно при плановых профилактических обследованиях, включающих пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, ультразвуковое исследование простаты. Примерно у 5 – 10 % мужчин рак находят при морфологическом изучении образцов ткани предстательной железы полученных после аденомэктомии, либо ТУР по поводу доброкачественной гиперплазии.
Симптомокомплекс рака предстательной железы можно разделить на две группы: симптомы инфравезикальной обструкции и симптомы, связанные с распространением опухоли. Симптомы первой группы схожи с клиникой доброкачественной гиперплазии: учащённое и затруднённое мочеиспускание; вялая, тонкая, прерывистая струя мочи; императивные позывы к мочеиспусканию; чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Обструкция мочевого пузыря приводит к осложнениям в виде острой и хронической задержки мочи, парадоксальной ишурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей (пиелонефрит).
Распространение опухоли на окружающие ткани (местнораспространённый рак) вызывает гематурию, гемоспермию, боли в промежности и над лобком, эректильную дисфункцию. При переходе процесса на прямую кишку возникают запоры, тенезмы, кровотечения, выделение слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.
Диссеминированный рак характеризуется появлением отдалённых метастазов. Симптомы заболевания: боли в костях, поражённых метастазами (чаще всего в поясничной области и костях таза); параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга; отёки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен; увеличение лимфатических узлов; похудание, кахексия, общая слабость. Сдавление мочеточников приводит к уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.

Диагностика рака предстательной железы.
(Раздел написан с учётом клинических рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов, EAU)
К основным методам диагностики относят пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА сыворотки крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Диагноз ставят по присутствию аденокарциномы в операционном материале, столбиках биопсии предстательной железы или цитологическом заключении после аспирационной тонкоигольной биопсии. Патоморфологическое исследование также позволяет стадировать опухоли (клинические рекомендации Европейской ассоциации по урологии EAU).
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ).
Большинство раковых образований предстательной железы расположено в периферической зоне и может быть выявлено при объёме 0,2 мл и более. Подозрения, возникшие при пальцевом исследовании, являются абсолютным показанием к биопсии предстательной железы. Около 18 % всех больных РПЖ определяют с помощью ПРИ независимо от уровня ПСА. Положительная прогностическая ценность у больных с подозрительной ПРИ-картиной и уровнем ПСА более 2 нг/мл составляет 5 – 30 %.
Простатический специфический антиген (ПСА)
ПСА является калликреинподобной сериновой протеазой, продуцируемой исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. В практике это органоспецифический, но не раково-специфический маркер. Таким образом, уровни ПСА могут быть повышены при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите. Общепринятый пороговый уровень ПСА 4 нг/мл. Дополнительные показатели ПСА см. ДГПЖ. Уровень ПСА более 4 нг/мл является показанием к биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ.
Увеличение уровня ПСА до 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным для РПЖ даже при нормальных результатах ПРИ. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию простаты в 80 % случаев и поражение регионарных лимфатических узлов – у 66 % больных. Результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на метастазирование (регионарное или отдалённое) в 100 % случаев.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
Самым эффективным ультразвуковым методом исследования простаты является трансректальное ультразвуковое исследование. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визализировать структуру простаты. Неизменённая предстательная железа при УЗИ имеет треугольную форму. Основание обращено к прямой кишке, а верхушка к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер в поперечном направлении 40 – 45 мм, в переднее-заднем 20 – 27 мм, в продольном 35 – 45 мм.
Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли проявляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации пограничного слоя.
Биопсия предстательной железы.
Показания к биопсии предстательной железы должны определяться на основании уровня ПСА (более 4 нг/мл) и/или подозрений на наличие РПЖ при пальцевом ректальном исследовании. Также необходимо учитывать возраст больного, потенциальные сопутствующие заболевания и возможные осложнения процедуры. Необходимо выполнять систематичекую биопсию из латеральных отделов периферических зон предстательной железы не менее чем из 10 точек. При первичной биопсии не рекомендована биопсия транзиторной зоны предстательной железы в связи с её низкой диагностической ценностью. Повторная биопсия может быть рекомендована больным с сохраняющимися изменениями ПРИ, повышенном уровне ПСА или при наличии гистологических предраковых изменений при первичной биопсии (простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени).
КТ и МРТ
КТ и МРТ в настоящее время являются стандартными высокотехнологичными методами обследования и могут быть использованы для оценки местного распространения опухолевого процесса. В сравнении с ПРИ и ТРУЗИ, КТ и МРТ обладают более высокой точностью при диагностике поражения одной или двух долей предстательной железы (Т2), инвазии семенных пузырьков (Т3), а также соседних структур (Т4). По данным литературы, точность диагностики местной распространенности опухолевого процесса при МРТ составляет 50 – 92 %.
Радиоизотопное сканирование костей скелета
Сканирование костей скелета по-прежнему остаётся наиболее чувствительным методом диагностики метастатического поражения скелета по сравнению с клиническими проявлениями, рентгенографией скелета, уровнями кислой фосфатазы и простатической кислой фосфатазы. Сканирование скелета показано больным с уровнем ПСА более 20 нг/мл. У больных, имеющих низкую дифференцировку опухоли и клинически местно-распространённый процесс, сканирование костей скелета необходимо выполнять независимо от уровня ПСА.