Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЛЕЧЕНИЕ

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака предстательной железы
Рак предстательной железы является гормонозависимой и радиочувствительной опухолью, удаляемой оперативным путём в стадии Т1-2. Широкий выбор методов лечения позволяет варьировать тактику в зависимости от следующих диагностических критериев: стадия TNM, градация по шкале Глисона, уровень ПСА сыворотки крови.
Виды лечения РПЖ:
- радикальная открытая (позадилонная, промежностная) или лапароскопическая простатэктомия в сочетании с лимфаденэктомией либо без неё
- брахитерапия
- дистанционная лучевая терапия
- гормонотерапия
- комбинированное (мультимодальное) лечение

Хирургическим лечением рака предстательной железы является радикальная простатэктомия (РПЭ), которая заключается в удалении всей предстательной железы между уретрой и мочевым пузырём с резекцией обоих семенных пузырьков. У мужчин с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и более целью РПЭ независимо от оперативного доступа является полное излечение (эрадикация) заболевания. Ограничений по возрасту для РПЭ не существует. Пациенту нельзя отказывать в операции только в связи с возрастом. Действительно, увеличение числа сопутствующих заболеваний с возрастом значительно повышает риск смерти от причин, не связанных с РПЖ. Оценка продолжительности жизни является первостепенной при консультации больных по вопросу об операции.
РПЭ была впервые выполнена в начале ХХ века Young с использованием промежностного доступа, тогда как Memmelaar и Millin впервые осуществили РПЭ через позадилонный доступ. В 1982 г. Walsh и Donker описали анатомию дорзального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков. Это привело к значительному снижению кровопотери, улучшению удержания мочи и потенции.
В настоящее время РПЭ является единственным методом лечения локализованного РПЖ, который продемонстрировал преимущество в выживаемости по сравнению с консервативным лечением пациентов в проспективном рандомизированном исследовании. Позадилонный доступ выполнятся чаще, поскольку позволяет одновременно оценить состояние тазовых лимфоузлов, что является преимуществом по сравнению с промежностным доступом. Разработана техника нервосберегающей простатэктомии, при которой не удаляются боковые сосудисто-нервные пучки. Нервосберегающие операции позволяют сохранить больным эректильную функцию.
В течение последних 5 – 10 лет несколько европейских и российских центров приобрели значительный опыт проведения лапароскопической РПЭ. Недавно была разработана роботассистированная лапароскопическая РПЭ.
Показания к РПЭ:
Локализованный РПЖ низкого и промежуточного риска (стадии Т1b – Т2 и ПСА<20) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Возможные показания:
Стадия Т1а при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет или суммой Глисона 7
Отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ малого объёма и высоким риском (стадия Т3а, или показатель по шкале Глисона 8 – 10, или ПСА более 20 нг/мл)
Тщательно отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ очень высокого риска (стадия Т3b – T4N0 или любым ТN1) в контексте мультимодального лечения
Рекомендации:
Кратковременная (3 мес) неоадьювантная терапия аналогами гонадотропин-рилизинг гормона в лечении заболевания стадий Т1 – Т2 не рекомендуется
Нервосберегающая операция может быть проведена у пациентов с сохранной до операции потенцией и низким риском экстракапсулярного заболевания (Т1с, показатель по шкале Глисона < 7 и ПСА < 10 нг/мл
Односторонние нервосберегающие процедуры являются вариантом выбора при стадии заболевания Т2а
Радикальная лимфаденэктомия (рЛАЭ)
При проведении радикальной ЛАЭ удаляют лимфатические узлы запирательной ямки, по ходу наружной подвздошной вены, внутренней подвздошной вены, а также пресакральные. Удаление тазовых лимфоузлов является стадирующей процедурой и может играть лечебную роль в группе больных с ограниченным числом лимфогенных метастазов. Для того чтобы рЛАЭ была эффективной, необходимо удалить в среднем 20 лимфатических узлов. Следует помнить, что рЛАЭ – хирургическая процедура, способствующая увеличению осложнений лечения РПЖ. Осложнения включают лимфоцеле, лимфостаз, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии.
рЛАЭ не показана пациентам с ПСА < 10 нг/мл и суммой Глисона 7 и менее
рЛАЭ показана пациентам с локализованным РПЖ высокого риска (стадия Т3а, 8 – 10 баллов по шкале Глисона или ПСА > 20 нг/мл)
в остальных случаях сопутствующие осложнения рЛАЭ следует сопоставлять с терапевтическим эффектом, и решение следует принимать на основании анализа каждого конкретного случая
Дистанционная лучевая терапия и брахитерапия
В настоящее время лучевая терапия применяется с излечивающей целью, наряду с радикальной простатэктомией у больных с локализованным раком предстательной железы, а при местно-распространённом и генерализованном процессе – с паллиативной и симптоматической целью для ликвидации сдавления устьев мочеточников опухолью или инфравезикальной обструкции, дизурии, болей в костях, обусловленных метастатическим поражением. Пятилетняя выживаемость у больных ранними формами РПЖ (Т1b – Т2аN0) после лучевого лечения составляет 75 – 95 %, а 10-летняя продолжительность жизни достигает 55 – 85 % и практически соответствует таковой после выполнения радикальной простатэктомии.
Немедленная спасительная лучевая терапия у больных после хирургического лечения с местно-распространённым РПЖ (рТ3N0M0) улучшает биохимическую и клиническую безрецидивную выживаемость. У пациентов с местно-распространённым РПЖ Т3 – Т4N0M0, а также N+ результаты выживаемости улучшаются при назначении сопутствующей и адьювантной гормональной терапии.
Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия с имплантацией зёрен в предстательную железу является возможным методом терапии у больных РПЖ стадии Т1 – 2а, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона < 7 (или 3+4), уровнем ПСА  10 нг/мл, объёмом предстательной железы 50 см 3 , отсутствием ТУР ПЖ в анамнезе и удовлетворительным статусом по шкале IPSS
Гормональная терапия
Андрогенной депривации можно достигнуть снижением секреции андрогенов путём хирургической или медикаментозной кастрации, а также заблокировав воздействие циркулирующих андрогенов на андрогеновые рецепторы (АР) предстательной железы путём использования конкурентных антагонистов АР – антиандрогенов. Кроме того, эти механизмы могут быть использованы сочетано, что известно как максимальная андрогенная блокада (МАБ).
Препараты гормональной терапии:
- эстрогены
- антиандрогены стероидные (ципротерона ацетат) и нестероидные (нилутамид, флутамид)
- аналоги ЛГРГ (гозерелин, бузерелин, лейпрорелин, трипторелин)
Максимальная андрогенная блокада.
Несмотря на то что кастрация приводит к снижению уровня тестостерона до 95 % от исходного, около 5 % андрогенов, синтезируемых надпочечниками, продолжают метаболизироваться в дегидротестостерон в ткани ПЖ, стимулируя рост и развитие нормальных и опухолевых клеток. В основе МАБ лежит комбинированный эффект применения медикаментозной или хирургической кастрации с одномоментным блокированием андрогеновых рецепторов ПЖ путём назначения антиандрогенов, подавляющих воздействие внегонадных андрогенов на клетки ПЖ.
Интермиттирующая гормонотерапия
Продолжительная гормональная терапия не приводит к полной элиминации опухолевых клеток у больных РПЖ, и по истечении определённого периода времени (обычно около 24 мес.) опухолевые клетки теряют чувствительность к проводимой гормональной терапии, что приводит к прогрессированию заболевания и развитию так называемого гормонорефрактерного РПЖ. Таким образом, интермиттирующая (прерывистая) гормонотерапия позволяет продлить андрогенную чувствительность клеток РПЖ посредством чередования фаз назначения лекарственных препаратов, и перерывов, с период которых сохраняющийся пул андрогензависимых опухолевых клеток предотвращает неудержимую пролиферацию андрогеннезависимых клеток, способствуя пролонгированию андрогензависимого РПЖ. Кроме того, интермиттирующая гормонотерапия улучшает качество жизни больных и снижает стоимость проводимого лечения.
Показания к назначению гормональной терапии:
Стадия Т3 – Т4 при наличии симптомов и большой распространённости опухоли, высокий уровень ПСА (> 25 нг/мл);
Поражение лимфатических узлов N+;
Наличие отдалённых метастазов М+;
Комбинированное лечение в стадии Т3 – Т4, в сочетании с лучевой терапией, или после лучевой терапии;
Наличие противопоказаний к радикальной простатэктомии и лучевой терапии при любой стадии опухоли