Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% от всех новооб¬разований. Преимущественно возникают у мужчин старше 50 лет и локализуются в 80-90% в области неподвижной части (шейка и дно) мочевого пузыря.
Происхождение опухолей мочевого пузыря связывают с конеч¬ными метаболитами канцерогенных ароматических аминов (альфа- и бета-нафтиламин, бензидин, 4-аминодифенил), применяющихся в анилино-красочном производстве, текстильной, кожевенной промышленности, горячих цехах металлургического производства, химических предприятиях, а также с образованием эндогенных канцерогенов в организме при нарушениях обмена триптофана (кинуренин, 3-оксиантраниловая кислота и др.), находящихся в моче.
Длительная экспозиция мочи, содержащей перечисленные хими¬ческие агенты, с эпителием мочевого пузыря, приводит к возникно¬вению опухолевого процесса. Способствует возникновению опухо¬ли привычка передерживать мочу, обусловленная особенностями работы и заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря ( простатит, аденома простаты, стриктуры уретры и пр.) Развитию опухоли способ¬ствуют также курение и употребление алкоголя.
Опухоли мочевого пузыря делятся на эпителиальные и неэпителиальпые. Эпителиальные представляют значительное большинство. Среди них различают типичную фиброэпителиому и атипичную фиброэпителиому, по сути являющейся злокачественным новообразованием.
Рак мочевого пузыря встречается в виде папиллярной и солидной форм. Эти формы име¬ют склонность к распространению внутри органа, рецидивам и образованию метастазов в регионарных лимфатических узлах, со¬седних тканях и отдаленных органах.
Международная классификация TNM онкоурологических заболеваний выделяет 4 стадии рака мочевого пузыря. При пер¬вой стадии (Т1) опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. При второй стадии (Т2) имеет место инвазия мышечного слоя. При третьей стадии (Т3) - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку. При четвертой стадии (Т4) - опухоль распространяется на любой из следующих органов: простату, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.
Регионарные лимфатические узлы (N) располагаются по ходу подвздошных сосудов в малом тазу . При N 1 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатичес¬ких узлах до 2 см в наибольшем измерении; при N 2 - отмечаются метастазы в одном или нескольких лимфати¬ческих узлах до 5 см в наибольшем измерении; при N 3 - метастазы определяются в одном или нескольких лимфати-ческих узлах, более 5 см в наибольшем измерении.
М 1 - имеются отдаленные метастазы.
Одним из ведущих признаков опухолей мочевого пузыря явля¬ется гематурия. Этот симптом нередко сочетается с дизурией, ре¬зью и болями в мочевом пузыре. При бимануальном обследовании больных через переднюю брюшную стенку и прямую кишку у муж¬чин или влагалище у женщин при опорожненном мочевом пузыре можно определить опухоль, распространение ее в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.
Наиболее информативным методом обследования при опухолях мочевого пузыря является цистоскопия, позволяющая получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде новообразований, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Несмотря на то, что в настоящее время у уролога появились новые, информативные методы диагностики, цистоскопия остается основным и обязательным методом исследорвания, который позволяет диагностировать новообразование на ранних стадиях заболевания, когда другие, самые современные методы, включая магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование, не в состоянии визуализировать опухоль. Именно цистоскопия позволяет определить характер роста опухоли: экзофитный, когда опухоль растет в просвет мочевого пузыря, эндофитный или инфильтративный и смешанный.
При цистоскопии выполняется биопсия мочевого пузыря, которая преследует две цели:
- получить гистологическое подтверждение опухоли, которое дает врачу юридическое право постановки диагноза и проведение всех доступных диагностических манипуляций для определения степени распространенности опухоли, зон регионального метастазирования и отдаленных органов;
- установить глубину инвазии опухолью стенки мочевого пузыря, т.е. определить стадию заболевания.
Биопсия мочевого пузыря выполняется двумя вариантами. Один из них - так называемая холодная биопсия, которая выполняется щипцами через цистоскоп. Ее достоинство в том, что при получении материала он не сжигается и полностью пригоден для гистологического исследования. Но этот метод биопсии не может уточнить глубину инвазии новообразования.
Второй, наиболее часто применяемый метод биопсии мочевого пузыря - трансуретральная резекция (ТУР). Ее достоинство заключается в возможности удаления визализируемой опухоли в пределах здоровых тканей под контролем зрения и в получении достаточного по объему количенства материала для гистологического исследования, позволяющего оценить глубину инвазии опухолевого процесса и радикальность проведенного хирургического лечения.
Для повышения чувствительности обычной цистоскопии был разработан метод флуоресцент обнаружения опухолей мочевого пузыря, основанный на избирательном накоплении протопорфирина 1Х в опухолевой ткани при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. Было установлено, что чувствительность флуоресцентной цистоскопии превосходит более чем на 20% чувствительность цистоскопии в белом свете.
В тех случаях, когда цистоскопия невыполнима или затруднена (гематурия, малая емкость и пр.), ультразвуковая томография становится основным методом диагностики. При этом применяются различные варианты ультразвуковой томографии - трансабдоминальная, трансректальная, трансвагинальная и трансуретральнпая.В этих же случаях целесообразно цитологическое исследование мочи.При ультразвуковом сканировании мочевого пузыря можно определить степень инфильтрации опухолью его стенки.
Обзорная и экскреторная урограммы позволяют выявить мета¬стазы в кости таза и позвоночника, блокаду устьев мочеточников, степень их расширения, функцию и строение почек. Диагностике способствует и восходящая цистография, производимая с контрас¬тными средами (бариевая взвесь, кислород).
В последние годы в практику лечебных учреждений внедряется рентгеновская компъютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), используемые в диагностике рака мочевого пузыря по определенным показаниям - КТ - с целью уточнения состояния регионарных лимфоузлов, МРТ - для оценки инвазии опухоли.

Что касается лечения рака мочевого пузыря, то в основе выбора метода его лежит условное подразделение этой формы рака на поверхностный и инвазивный. В группу поверхностного рака входят опухоли, растущие в пределах слизитстого и подслизистого слоев мочевого пузыря ( Т1). Под инвазивным раком подразумеваются опухоли, вовлекающие в процесс мышцу стенки мочевого пузыря (Т2, Т3. Т4) .
Такое разделение связано с особенностями клинического течения опухоли. Так. при поверхностных новообразованиях возможно длительное, иногда многолетнее течение опуходлевого процесса без перехода в инфильтративные формы заболпевания. Отдаленные метастазы появляются относительно редко, и лечение имеет свои особерности: оно начинается с трансуретральной резекции(ТУР), которая во всех случаях носит лечебно-диагностический характер. После ТУР, как правило назначается внутрипузырная химиотерапия (адриамицин, митомицин С. В ряде случаев проводится иммунотерапия, в частности, вакцина БЦЖ, интерферон, интерлейкин и другие иммуномодуляторы..
В лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведущее значение имеет хирургический метод Все виды операций можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие.
К первым относятся трансуретральная резекция мочевого пузыря и открытое оперативное удаление части органа - резекция трансвезикальная мочевого пузыря при необходимости с пересадкой одного или двух мочеточников в верхушку мочевого пузыря.
Ко вторым - относится цистэктомия. Основным вопросом, который следует решить после выполнения радикальной цистэктомии, является проблема отведения мочи. В настоящее время используется 3 варианта:
- наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухих» и «влажных» уростом),
- внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch 11),
- создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания.
Следует отметить, что для лечения инвазивного рака всегда должно применяться комбинированное лечение, т.е. сочетание операции с неоадъювантным или адьювантным применением лучевой и химиотерапии.
Основными задачами неоадьювантнного консервативного лечения (ЛТ или ХТ) являются: уменьшение объема опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности операции. Адьювантная ХТ выполняется немедленно или отсрочено после оперативного лечения и целесообразность ее выполнения определяется прогнозом течения заболевания, основанном на анализе факторов риска, когда ожидается прогрессирование болезни.
У инкурабельных больных прибегают к паллиативным оперативным вмешательствам в зависимости от цели, которые они преследуют - остановка кровотечения, отведение мочи и т.д.
Задачи врача общей практики при подозрении на опухоль мочевого пузыря сводятся к раннему выявлению заболевания и госпитализа¬ции больного в урологическое отделение. После выписки из стационара, в зависимости от проведенного лечения. пос¬ле радикальной или паллиативной операции часто назначается симптоматическое лечение, направленное на снятие болей, борьбу с инфекцией. Врач общей практики должен уметь промывать мочевой пузырь раствором фурацилина или другим антисептическим раствором, заменить дренажи, осуществить перевязку послеоперационных ран.