Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Пособие по урологии для студентов: ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ.

Эпидемиология
Эректильная дисфункция у мужчин определяется как неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. Несмотря на неопасный для жизни характер заболевания, эректильная дисфункция находится во взаимосвязи с физическим и психосоциальным здоровьем мужчин и имеет значительное влияние на качество жизни, как самих больных, так и их партнеров и семей.
Обзор эпидемиологических исследований по эректильной дисфункции показал, что приблизительно 5-20% мужчин имеют эректильную дисфункцию от умеренной до тяжелой степени выраженности. Такие различия в частоте случаев заболевания вероятно связаны с различиями в методологии, возрасте и социально-экономическом статусе исследуемого населения. Для эректильной дисфункции характерны те же типичные факторы риска, что и для заболеваний сердечно-сосудистого характера: отсутствие физической нагрузки, ожирение, курение, гиперхолестеринемия и метаболический синдром. Устранение факторов риска (главным образом, регулярная физическая нагрузка или потеря веса) могут уменьшить риск эректильной дисфункции.
Еще один фактор риска эректильной дисфункции – это радикальная простатэктомия в любом виде (открытая, лапароскопическая или роботизированная) из-за риска повреждения кавернозного нерва, слабой
оксигенации пещеристого тела и васкулярной недостаточности. Около 25-75% мужчин после радикальной простатэктомии имеют эректильную дисфункцию. В идеале пациенты, готовящиеся к нервосберегающей радикальной простатэктомии, должны быть способны к половому акту, а кавернозные нервы должны быть сохранены для восстановления эректильной функции после радикальной простатэктомии.

Причины ЭД разнообразны и могут быть разделены на 3 основные группы:
1. Нейрогенная. Органическое поражение нервной системы: опухоли и разнообразные поражения головного и спинного мозга.
2. Психогенная. Функциональные заболевания нервной системы: неврастения, астения и другие. Психогенная импотенция возникает исключительно при определенных обстоятельствах и не проявляется в других ситуациях.
3. Гормональные нарушения.
І. Гипогонадизм: врожденный и приобретенный возрастной андрогенный дефицит.
ІІ. Сахарный диабет.
ІІІ. Тиреотоксикоз.
ІV. Гипотиреоз.
V. Другие заболевания.
VІ. Сочетание разных видов патологии.
3. Аномалии и заболевания мужских половых органов.
Всем формам эндокринных нарушений присущи ЭД и отсутствие/снижение либидо. Компетенция уролога распространяется в большей мере на половые расстройства, обозначенные в третьей группе: аномалии и заболевания яичек, предстательной железы, семенных пузырьков, полового члена.
І. Аномалии и заболевания яичек: анорхизм, гипогонадизм, двухсторонний орхит со сморщиванием яичек. Повреждение яичек приводит к импотенции в результате недостаточной продукции мужского полового гормона. С этой же причиной связано появление половой слабости у мужчин в пожилом возрасте. При данной форме ЭД, помимо общих мероприятий режима и диеты (физкультура и водные процедуры, рациональное питание, отказ от алкоголя и курения и т.д.), необходимых при других видах половых расстройств, с успехом применяют заместительную терапию различными препаратами мужского полового гормона тестостерона.
ІІ. Хронический простатит.
При воспалении семенного пузырька и простаты возникают по большей части расстройства эякуляции – ее преждевременность, болезненность. Лечение этих форм половых расстройств преимущественно заключается в воздействии на основное заболевание (простатит, коликулит).
ІІІ. А. При аномалиях, повреждениях или заболеваниях полового члена (тяжелые формы гипоспадии или эписпадии, травматическая ампутация полового члена, фибропластическая индурация) ЭД обусловлена сугубо механическим фактором: невозможностью ввести половой член во влагалище. При этих формах импотенции применяют реконструктивные пластические операции на половом члене, восстановление его с помощью аутотканей или протезов.
ІІІ. В. Васкулогенная форма эректильной дисфункции:
артериальной недостаточностью полового члена (атеросклеротические поражения подвздошных, внутренних срамных артерий и артерий полового члена; врожденная гипоплазия артерий полового члена; травмы, ятрогенные поражения промежности, таза; снижение эластичности артерий полового члена);
венозной недостаточностью полового члена (особенности строения венозной системы полового члена);
склерозом кавернозной ткани (у мужчин преклонных лет, в результате усиленной активности фибробластов; при сахарном диабете; приапизме; травме).

Диагностика эректильной дисфункции
Клиническое использование согласованной анкеты в отношении эректильной дисфункции может помочь найти ответы на все вопросы о сексуальной функции и результате соответствующего метода терапии
Физикальное обследование необходимо при первичной оценке эректильной дисфункции для того, чтобы определить исходные медицинские характеристики связанные с эректильной дисфункцией
Рутинные лабораторные тесты, включая анализ крови на липиды, глюкозу и общий тестостерон, необходимы для определения и терапии обратимых факторов риска.
Специфические диагностические тесты показаны только при следующих условиях:
1. Пациенты с первичным эректильным расстройством (не обусловленным органическим заболеванием или психогенным расстройством).
2. Молодые пациенты с перенесенной тазовой или промежностной травмой, для которых могла бы оказаться эффективной операция на сосудах, направленная на потенциальное излечение.
3. Пациенты с деформацией полового члена (например, болезнь Пейрони, врожденное искривление), которая может потребовать хирургической коррекции.
4. Пациенты со сложными психиатрическими или психополовыми расстройствами.
5. Пациенты со сложными расстройствами эндокринной системы.
6. Специфические тесты могут быть назначены по просьбе пациента либо его партнера.
7. По судебно-медицинским причинам (например, имплантация протеза полового члена, сексуальное насилие).

Специфические диагностические анализы включают в себя:
1. Констатацию ночного набухания и ригидности пениса (ННРП) с применением прибора РиджиСкан®.
2. Исследования сосудов.
– внутрикавернозную инъекцию вазоактивного препарата,
– дуплексное ультразвуковое исследование кавернозных артерий,
– динамическую инфузионную кавернозометрию/кавернозографию (ДИКК),
– артериографию внутренней срамной артерии.
3. Неврологические исследования (измерение латентного периода бульбокавернозного рефлекса, исследование нервной проводимости).
4. Эндокринологические исследования.
5. Специализированное психодиагностическое обследование.

Ночное набухание и ригидность пениса должны оцениваться в течение 2-х ночей. Наличие эрекции, которая характеризуется, по меньшей мере, 60% твердости, зафиксированной возле головки полового члена, длительностью 10 минут и более, должна рассматриваться как свидетельство функциональной сохранности механизма.

Исследование с внутрикавернозной инъекцией дает ограниченную информацию относительно состояния сосудов. Простейшим диагностическим методом для оценки состояния сосудов является дуплексное ультразвуковое
исследование. Нет необходимости продолжать исследование сосудов, если дуплексное обследование показывает норму (пик систолического тока крови выше 30 см/с, индекс резистентности выше 0.8). Если фиксируется отклонение от нормы, то артериографию и динамическую инфузионную кавернозометрию следует проводить только у пациентов, которые рассматриваются в качестве потенциальных кандидатов для сосудистой восстановительной хирургии.

Лечение эректильной дисфункции.
Лишь определенные типы эректильной дисфункции потенциально излечимы специфическими видами терапии:
1. Психогенная эректильная дисфункция: можно назначать либо только психо-
сексуальную терапию, либо вместе с другими терапевтическими подходами, но терапия в любом случае требует времени и исход различен.
2. Посттравматическая артериогенная эректильная дисфункция у молодых пациентов: реваскуляризация сосудов полового члена имеет 60-70% продолжительного успеха.
3. Гормональная эректильная дисфункция: заместительная терапия тестостероном эффективна, но ее следует применять после исключение каких-либо других эндокринологических причин тестикулярных нарушений. На сегодняшний день данный вид терапии противопоказан мужчинам с раком предстательной железы. Необходимо пристальное наблюдение, включающее в себя пальцевое ректальное исследование, анализ ПСА и определение уровня гематокрита, а также наблюдение за состоянием печени и предстательной железы.

Применение проэректильных препаратов после радикальной простатэктомии чрезвычайно важно для восстановления эректильной функции после операции. Несколько исследований показали высокий уровень восстановления эректильной функции после РП у пациентов, которые получали какие-
либо ингибиторы типа фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) или интракавернозные инъекции (в терапевтических или профилактических целях). Сексуальную реабилитацию необходимо начинать как можно раньше после РП.

Большинство мужчин с эректильной дисфункцией начинают лечиться различными методами, не учитывающими специфики причин появления заболевания.

Терапия эректильной дисфункции первой линии

Оральная фармакотерапия
На сегодняшний день на рынке существуют три потенциально селективных ингибитора PDE5, одобренных Европейским агентством лекарственных средств, с доказанной эффективностью и безопасностью при лечении ЭД.
Они не инициируют эрекцию, но требуют сексуальной стимуляции для появления эрекции. Эффективность определяется как твердость достаточная для вагинального проникновения.
Силденафил, начавший применяться в 1998, является первым ингибитором PDE5. Его эффективность проявляется спустя 30-60 мин после приема. Тяжёлая жирная пища может уменьшить или продлить всасывание препарата. Его назначают в дозах 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза – 50 мг, затем величину дозы определяют в соответствии с реакцией на препарат и побочными эффектами. Эффективность может сохраняться вплоть до 12 часов.
Тадалафил применяется с 2003 года. Он эффективен спустя 30 минут после приема, но его максимальная эффективность достигается спустя 2 часа. Поддерживается на протяжении 36 часов. Прием пищи не влияет на его эффективность. Препарат назначают в дозах 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза – 10мг, затем величину дозы определяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффектами.
Варденафил также применяется с 2003 года. Он эффективен спустя 30 минут после приема. Его эффект ослабляется приемом тяжелой жирной пищи
(>57% жира). Назначается в дозах 5, 10 и 20мг. Рекомендуемая начальная доза – 10мг, затем величину дозы определяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффектами. Препарат in vitro является в 10 раз эффективнее
силденафила. Однако, данный факт необязательно подразумевает большую клиническую эффективность. Эффективность препарата была подтверждена в
постмаркетинговых исследованиях. Варденафил также привел к улучшению эрекции в подгруппах пациентов, тяжело поддающихся лечению.

Выбор ингибитора ФДЭ-5 зависит от частоты половых актов (случайное применение или регулярная терапия 3-4 раза в неделю) и личного восприятия пациентом препарата. Пациенты должны знать имеет ли препарат длительный или краткосрочный эффект, возможные осложнения и как его применять.

Хотя ингибиторы ФДЭ-5 были введены как препараты для применения по требованию, в 2008 году они были применены для непрерывного ежедневного использования. Суточная доза хорошо переносится и значительно улучшает эректильную функцию.

Терапия пациентов, которые не отвечают на ингибиторы ФДЭ-5
Двумя основными причинами, почему пациенты не отвечают на ингибиторы ФДЭ-5, является либо некорректный прием препарата, либо его неэффективность. Врачу следует убедиться, что пациент применяет лицензированный препарат и что препарат был прописан верно и корректно применяется (адекватная сексуальная стимуляция и дозировка и достаточный промежуток времени между приемом препарата и попыткой полового акта). При условии, что пациент правильно употребляет ингибиторы ФДЭ-5, существует несколько способов улучшения эффективности. Среди них корректировка соответствующих факторов риска, терапия гипогонадизма,
замена одного ингибитора ФДЭ-5 другим или продолжительный прием ингибитора. Существуют ограниченные доказательства успешности таких рекомендаций.
Вакуумный аппарат
Вакуумный аппарат создает разрежение воздуха вокруг полового члена, тем самым, задерживая венозную кровь в половом члене, которая затем удерживается посредством наложения видимого сжимающего кольца
у основания пениса. Наиболее приемлем у более пожилых пациентов. Эффективность, определяемая эрекцией достаточной для полового акта, приравнивается к 90%. Показатели удовлетворенности колеблются между 27% и 94%. При продолжительном использовании вакуумных аппаратов эффект сохраняется до 50-64% после 2 лет. Нежелательные явления, ассоциированные с вакуумной терапией, – боль в половом члене, онемение и отсроченная эякуляция – проявляются у менее 30% пациентов.

Терапия второй линии
Пациентам, не отвечающим на оральные лекарства можно предложить внутрикавернозные инъекции. Алпростадил (Каверджект) является единственным препаратом, одобренным для внутрикавернозного лечения эректильной дисфункции в дозе 5-40 мкг. Эрекция появляется спустя 5-15 минут и длится в зависимости от введенной дозы. Программа тренинга (одно или два посещения) необходима, чтобы пациент научился правильно осуществлять процесс инъекции. Показатели эффективности внутрикавернозного алпростадила составляют более 70%; показатели удовлетворенности составляют 87-93.5% у пациентов и 86-90.3% у их партнеров. Количество пациентов, прекративших лечение, 41-68%, при этом наибольшее количество отказов отмечается в первые 2-3 месяца. Среди осложнений препарата – боль в половом члене (50% пациентов после 11% инъекций), пролонгированная эрекция (5%), приапизм (1%) и фиброз (2%). Комбинация препаратов (главным образом из трех компонентов: алпростадил+ папаверин+ фентоламин) может усиливать
эффективность до 90%. Фиброз был более распространен (5-10%), если применялся папаверин (в зависимости от суммарной дозы).
После 4-х часовой эрекции пациентам рекомендуется проконсультироваться с врачом, дабы избежать какого-либо повреждения интракавернозной мышцы, что может привести к устойчивой импотенции. Для аспирации крови и, следовательно, уменьшения интракавернозного давления используют иглу 19 G. Обычно этой простой процедуры достаточно, чтобы сделать половой член
вялым. Однако, если после этого половой член снова становится твердым, требуется внутрикавернозное введение фенилэфрина в начальной дозе 200 мкг каждые 5 минут, с увеличением дозы до 500 мкг при необходимости. Когда случается такая проблема, для следующей интракавернозной инъекции дозу алпростадила обычно уменьшают.

Простагландин E1 может назначаться внутриуретрально в форме полутвердой гранулы. Специальное кольцо, помещенное у основания полового члена, по-видимому, улучшает результирующую твердость. Клинический эффект ниже, чем при интракавернозной иъекции, однако около 70% пациентов удовлетворены терапией. Побочные эффекты включают боль в половом члене (29-41%), головокружение (1,9-14%) и уретральное кровотечение (5%).

Терапия третьей линии (протезирование полового члена)
Хирургическая имплантация протезов полового члена может быть предложена пациентам, для которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным или которые предпочитают перманентное решение их проблемы.
Существуют два вида протезов: гибкие (полутвердые) и надувные (двух– или трёхкамерные). Большинство пациентов предпочитают трёхкамерные протезы в силу достижения более «естественной» эрекции, но они гораздо более дорогие. Сообщается о 70-87% удовлетворенности пациентов после надлежащего консультирования.
Два основных осложнения имплантации протезов полового члена – это механические неполадки (менее 5% после 5-летнего последующего наблюдения в случаях с трехкамерными протезами) и инфекция (2-3% с антибиотикопрофилактикой – в дальнейшем возможно сокращение процентов с помощью имплантации пропитанного антибиотиками протеза или протеза с гидрофильным покрытием). При инфекции необходимо удалить протез, назначить прием антибиотиков и повторную имплантацию произвести спустя 6-12 месяцев. И все же, спасительная терапия с удалением и повторной имплантацией в одно и то же время, после обильного промывания тканей
мультилекарственными растворами ассоциирована с 82% эффективностью. Несмотря на то, что диабет считается основным фактором риска для появления инфекции, это не подтверждается текущими исследованиями.