Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Вся правда о ВАРИКОЦЕЛЕ

Вся правда о Варикоцеле.

Губанов Е.С.

Варикоцеле – это патологическое расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика.
Варикоцеле встречается у 10 – 15 % мужчин половозрелого возраста, среди пациентов с бесплодием – в 25 – 40 %.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующую градацию варикоцеле:
Субклиническая степень – отсутствует клинически выраженное варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при доплеровском исследовании (ультрасонографии).
1 степень – расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при маневре Вальсальва (натуживании).
2 степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются
3 степень – расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются
Причины развития варикоцеле:
1. Увеличение притока артериальной крови к яичкам во время полового созревания
2. Слабость сосудистых стенок вен гроздьевидного сплетения и клапанного аппарата внутренней семенной вены, носящая преимущественно наследственный характер
3. Повышение давления в почечной вене с формированием сброса крови по семенной вене в направлении гроздьевидного сплетения (сужение почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, нефроптоз, кольцевидная почечная вена, опухоль почки, ущемление в артериальном аортомезентериальном «пинцете», наличие врождённой или приобретённой артериовенозной фистулы) – компенсаторный рено-кавальный анастомоз
4. Повышение венозного давления в результате механического репятствия в области наружнего пахового кольца, спровоцированное хирургическими операциями (грыжесечение, низведение яичка при крипторхизме) или патологическими процессами в мошонке (гидроцеле) или в брюшной полости
5. Механическое препятствие току крови в области впадения вен наружного коллектора в подвздошные сосуды, результатом чего является венозный застой в v. Hypogastrica и в пузырно-простатическом сплетении и органах мошонки. Таким образом, формируется кава-ренальный анастомоз.
6. Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения (выявляется в 33 % случаев) отличается наличием многочисленных венозных стволов разного диаметра, связанных между собой анастомозами, способствующими замедлению кровотока, депонированию венозной крови и развитию дистрофических и склеротических изменений в стенке вен
7. Ретроградный кровоток по наружной семенной (кремастерной) вене
8. Нерегулярная половая жизнь, тяжёлая физическая работа, поднятие тяжестей, малоподвижный образ жизни
Клинические проявления варикоцеле:
1. Видимое «на глаз» или пальпируемое венозное сплетение в мошонке
2. Боли в мошонке
3. Уменьшение размеров яичка
4. Ухудшение качества спермы
Патологическое влияние варикоцеле на яичко и сперматогенез:
1. Перегревание яичек, что приводит к нарушению пролиферации и созревания сперматогенных клеток
2. Развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов и появление антиспермальных антител
3. Накопление активных форм кислорода /АФК и снижение антиоксидантных возможностей семенной плазмы
4. Гиперплазия эпителия канальцев при повышении концентрации метаболитов адреналина
5. Активация стероидогенеза в левом надпочечнике
6. Усиление действия гонадотоксинов (так, курение при наличии варикоцеле наносит существенно больший вред сперматогенезу)
Анализ публикаций , выполненный экспертами ВОЗ (1992), позволил заключить, что варикоцеле имеет отношение к аномалиям спермы, уменьшенному объёму яичек и снижению функции клеток Лейдига. Варикоцеле не исключает возможности отцовства, но связь между варикоцеле и функцией яичек зависит от времени: с годами исходно нормальные показатели спермограммы могут ухудшаться.
Диагностика:
1. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы
2. УЗИ мошонки с доплерографией сосудов гроздьевидного сплетения, в том числе при маневре Вальсальвы
3. Исследование спермы
Следует отметить, что методы диагностики позволяют только подтвердить наличие варикоцеле, выявить причину его развития в большинстве случаев не представляется возможным.
Лечение:
Лечение, как правило, носит оперативный характер.
Показания к операции:
1. Наличие варикоцеле, подтверждённого данными физикального осмотра и дополнительными методами исследования
2. Патологические изменения эякулята (спермы)
3. Гипотрофия яичка
4. Боли в мошонке, при отсутствии других причин кроме варикоцеле
По поводу оперативного лечения детей и юношей до 18 лет до сих пор ведётся дискуссия. При определении тактики лечения необходимо учитывать, что после завершения полового созревания, объём гроздьевидного сплетения может сократиться без какого-либо лечения. Таким образом, возможна наблюдательная тактика, с периодическим обследованием пациентов в возрасте до 18 лет.
Наиболее часто применяемые операции:
1. Операция Иваниссевича (Ivanissevich) – вскрытие передней стенки пахового канала, пересечение всех вен, находящихся в паховом канале
2. Операция Паломо (Palomo) – разрез на 3 см выше внутреннего кольца пахового канала, выделение и перевязка варикозно расширенных вен и артерии в области наружного кольца пахового канала
3. Операция Робба (Robb) – модификация операции Паломо без пересечения артерии
4. Операция Бернарди (Bernardi) – разрез выше внутреннего кольца пахового канала, выделяется внутренняя семенная вена, распластанная на брюшине, все стволы которой перевязываются (перевязка вен производится выше, чем при прочих описанных операциях)
5. Лапароскопическое клиппирование внутренней семенной вены выше наружного кольца пахового канала

Осложнения оперативного лечения:
1. Лимфостаз левой половины мошонки. Отёк и болезненность мошонки возникает в первые сутки после операции, однако использование пациентом суспензория в течение 4 – 5 дней способствует исчезновению лимфостаза
2. Атрофия яичка (0,6 % случаев)
3. Боли в мошонке и левом яичке, болезненность при пальпации
4. Гидроцеле (водянка оболочек яичка) возникает в течение года после операции в 3 – 9 % случаев
5. Рецидив варикоцеле
Частота рецидивов после операции достигает 9 % (Goldstein et al., 1992; Hart R.R. et al., 1992). Божедомов В.А. (2009) сообщает, что частота рецидивов, по собственному опыту и данным литературы, после операции Иваниссевича составляет 10 – 87 %, после лапароскопических вмешательств – 2,4%. Согласно Guidelines EAU (2007) рецидивы после высокого лигирования составляют 29 %, после лапароскопических операций 3 - 7 %.
К оценке рецидивов заболевания следует подходить с особой тщательностью. Можно выделить истинные и ложные рецидивы. Истинные рецидивы связаны с недостаточно тщательным лигированием венозных стволов, по которым сохраняется рефлюкс из почечной вены.
Ложные рецидивы:
а) конгломерат вен в мошонке определяется по УЗИ или пальпаторно. Точно описать размеры венозного конгломерата до операции не представляется возможным и оценка эффективности операции сводится к субъективному мнению пациента, либо специалиста УЗИ. Венозная сеть, сформировавшаяся в мошонке за время заболевания, сокращается в объёме, но не может исчезнуть без следа. Следует также отметить, что перестройка кровоснабжения яичка длится около года и результаты варикоцелектомии анализируются только по прошествии этого периода.
б) По данным доплерографии сохраняется рефлюкс в гроздьевидное сплетение при маневре Вальсальва. За исключением случаев истинного рецидива, когда во время операции остались нелигированные вены, результаты доплерографии показывают, что есть сброс крови в сплетение по коллатеральным венам. В таком случае повторная операция по перевязке или клиппированию внутренней семенной вены тоже не даст эффекта.
Следует также учитывать, что чувствительность современных доплеровских методов исследования настолько высока, что ретроградный кровоток по яичковой вене теперь можно определить у каждого второго здорового мужчины с нормальными показателями спермограммы.
Эффективность операции:
Данные об эффективности лигирующих операций при варикоцеле у бесплодных мужчин противоречивы: большинство неконтролируемых исследований демонстрируют улучшение качества спермы у 40 – 50 % мужчин и процента наступивших беременностей. Кохрановский обзор рандомизированных исследований не показал никаких улучшений в показателях беременности при лигировании варикоцеле (EAU, 2009). При гипотрофии яичка наблюдается увеличение его объёма в среднем на 17 % у половины пациентов.